醫(yī)保小知識 | 山東醫(yī)保政策再優(yōu)化門診費(fèi)用有保障_滕州在線

山東居民門診費(fèi)用主要有3種待遇保障形式：普通門診費(fèi)用報銷、高血壓糖尿病門診用藥報銷、門診慢特病（含門診用藥單獨(dú)支付病種）報銷，同時針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥不全問題，采取了“醫(yī)院開具處方、藥店取藥報銷”的雙通道舉措。具體如下：

一、普通門診報銷制度

主要報銷常見病、多發(fā)病的日常醫(yī)藥費(fèi)用，比如頭痛腦熱、感冒發(fā)燒、腹瀉。

在享受報銷待遇醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上，一般需要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）范圍內(nèi)選擇一家機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)才能享受報銷待遇。

在報銷比例上，2024年，進(jìn)一步優(yōu)化了居民普通門診報銷待遇，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診政策范圍內(nèi)報銷比例提高到65%。

在報銷起付線上，除泰安起付線每次10元、淄博每年50元、威海每年100元外，其余13市不設(shè)起付線。

在報銷限額上，青島最高，高、低檔繳費(fèi)居民年度最高支付限額分別為800元、600元，其余14市200-500元不等。比如，濟(jì)南市參保居民在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門做了門診定點(diǎn)確認(rèn)后，發(fā)生了200元醫(yī)療費(fèi)用，其中自費(fèi)和乙類藥品首先自付共30元，170元納入報銷范圍，按照65%比例獲得了110.5元的報銷。

二、門診慢特病報銷制度

對于一些門診治療周期長、費(fèi)用花費(fèi)高的慢性疾病，比如，腎透析、惡性腫瘤門診放化療、嚴(yán)重精神障礙、器官移植抗排異等，年度醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)10萬元，普通門診報銷待遇無法有效減輕患者負(fù)擔(dān)，建立了門診慢特病保障制度。為提高門診慢特病保障的均衡性，2023年3月1日，統(tǒng)一了48種門診慢特病基本病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，同時統(tǒng)一將18種門診藥品單獨(dú)支付病種（比如，銀屑病、特異性皮炎等，這些疾病的特效藥價格昂貴，是疾病費(fèi)用的主要組成部分）參照門診慢特病予以報銷，2024年9月，根據(jù)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整情況及群眾訴求等，又將結(jié)節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡病等15種納入門診藥品單獨(dú)支付病種。

門診慢特病報銷政策與住院基本相當(dāng)。在報銷比例上，各市有所差異，有的市不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別按統(tǒng)一的比例予以報銷，總體上看，三級、二級、一級及未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例分別為60%左右、75%左右和85%左右。

在報銷起付線上，各市有所差異，有的市不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行統(tǒng)一的起付線，總體上看，三級、二級、一級及未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為600元左右、400元左右和200元左右。

在報銷限額上，各市有所差異，部分市將門診慢特病報銷限額與住院合并結(jié)算，平均在15萬元左右，部分市針對每一個病種都設(shè)定了年度支付限額，強(qiáng)化費(fèi)用管理。雖然有報銷限額，但超過報銷限額的醫(yī)療費(fèi)用納入居民大病保險保障范圍，還可以享受一定的報銷待遇。

“像銀屑病，以前這個病沒有很好的藥物，現(xiàn)在國家有治療藥物了，價格也大幅降低了，但一年下來，藥品費(fèi)用也得三四萬，現(xiàn)在可以申請這一病種的門診慢特病待遇了，心理也有堅(jiān)持治療的底氣了”。日照市王先生說。

三、高血壓糖尿病門診用藥報銷制度

針對高血壓、糖尿病這兩種發(fā)病率極高、用藥不規(guī)范易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的慢性病，按照國家統(tǒng)一部署，我省于2019年建立了“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障機(jī)制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的“兩病”居民醫(yī)保患者，無需進(jìn)行資格申請和審核，整體納入門診用藥專項(xiàng)保障范圍，以二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對“兩病”參保患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。經(jīng)過三次調(diào)整優(yōu)化，“兩病”門診用藥保障不設(shè)立起付線，報銷比例統(tǒng)一為75%，單一病種患者年度最高支付限額不低于300元，合并高血壓糖尿病的患者以及使用胰島素治療的患者年度最高支付限額不低于600元。

“以前高血壓買藥要花百十塊錢，現(xiàn)在只用30塊錢就行了，我很知足了。”濟(jì)寧市居民馮女士說，自己是十余年高血壓的“老病友”，對于她而言，兩病報銷75%這一惠民政策是他可以直接感受到的“數(shù)字優(yōu)惠”。

四、居民醫(yī)保“雙通道”待遇情況

為落實(shí)國家醫(yī)保局部署要求，保障談判藥品“買得到”“用得上”“能報銷”，省醫(yī)保局建立完善談判藥品“雙通道”保障機(jī)制，將定點(diǎn)零售藥店納入談判藥品供應(yīng)保障體系，并將協(xié)議期內(nèi)談判藥品和價格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競價藥品全部納入“雙通道”管理范圍，全省統(tǒng)一納入“雙通道”管理藥品達(dá)430種，有效提升了談判藥品可及性。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備的談判藥品，參保患者可通過處方外配方式到“雙通道”藥店購藥，享受與在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的醫(yī)保報銷政策。截至目前，全省“雙通道”藥店數(shù)量達(dá)到970家；今年1—9月份，全省談判藥品發(fā)生費(fèi)用共75.35億元，醫(yī)保基金報銷50.67億元，惠及1093.91萬人次。

家住濟(jì)南市歷下區(qū)棋盤小區(qū)的王女士，來到山東國藥關(guān)愛大藥房有限公司濟(jì)南和平路店，替患有骨髓纖維化的家人購買磷酸盧可替尼片。“這個藥一盒6000多，一個月需要3盒、花費(fèi)2萬多元。這次一共買了三盒，在藥店直接結(jié)算醫(yī)保報銷后的費(fèi)用，一共花了4200元。”王女士說。

來源：濱湖鎮(zhèn)