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醫(yī)保小知識(shí) | 這六種情況,醫(yī)保不報(bào)銷
來源:上善傳媒  日期:2025-01-10  瀏覽量:  欄目:城事

醫(yī)保一直是人們比較關(guān)心的話題,我們?nèi)粘5馁I藥、看病都離不開醫(yī)保。


但實(shí)際使用過程中,有不少小伙伴對(duì)醫(yī)保的報(bào)銷范圍不夠了解,導(dǎo)致費(fèi)用無法報(bào)銷。


那么,哪些費(fèi)用醫(yī)保不能報(bào)?哪些費(fèi)用又是醫(yī)保能夠報(bào)銷的呢?


這六種情況,醫(yī)保不報(bào)銷

一、工傷事故不報(bào)

如果在工作中發(fā)生事故,被認(rèn)定為工傷的,應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)中的工傷保險(xiǎn)承擔(dān),醫(yī)保不再重復(fù)報(bào)銷。

二、第三方責(zé)任不報(bào)

由第三方原因?qū)е虑乙虻谌截?fù)責(zé)的情況,所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等,醫(yī)保不報(bào)。


如交通事故、打架斗毆等,其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)的責(zé)任人來承擔(dān),那具體責(zé)任人則由相關(guān)部門/機(jī)構(gòu)來認(rèn)定,比如交警方/民警方等。


如果不是第三方全責(zé),先由第三方責(zé)任人按規(guī)定予以賠償,剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補(bǔ)差。如果不能明確第三方的身份,或者產(chǎn)生第三方逃逸/不承擔(dān)責(zé)任的情況,醫(yī)保基金可先做報(bào)銷處理,再找第三方進(jìn)行追責(zé)。

三、非醫(yī)保目錄不報(bào)

基本醫(yī)保保障的是基礎(chǔ)醫(yī)療需求,所以是有一定限制的,比如,除了“起付線和封頂線”,還專門設(shè)定了醫(yī)保的三大目錄(①醫(yī)保藥品目錄②醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄③醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄)


只要是在三大目錄以外的藥品、設(shè)施、項(xiàng)目等,醫(yī)保均不報(bào)銷。所以,在醫(yī)保目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用,如整形、美容、減肥等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保不予報(bào)銷。

四、公共衛(wèi)生服務(wù)不報(bào)

由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全民提供的預(yù)防、控制疾病的公益性服務(wù),比如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等,這些基本是由國家公共衛(wèi)生費(fèi)用支付,所以醫(yī)保就不報(bào)銷了。

五、境外就醫(yī)不報(bào)

針對(duì)境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保是不予報(bào)銷的。

六、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不報(bào)

在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(除急診外),醫(yī)保不予報(bào)銷。


哪些費(fèi)用可以報(bào)銷?

那醫(yī)保能夠報(bào)銷哪些費(fèi)用?這主要得看醫(yī)保目錄。

一、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、

診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍?

為保障參保人員基本醫(yī)療需求,規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理,國家規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍(俗稱“三大目錄”)。


參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定予以支付。


(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

基本醫(yī)療保險(xiǎn)出于管理需要,將醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品分為甲、乙兩類。


甲類藥品

臨床治療必需、使用廣泛、療效好,同類藥品中價(jià)格低的藥品。參保人使用這類藥品時(shí),可以全額納入報(bào)銷范圍,之后按規(guī)定比例報(bào)銷。


乙類藥品

可供臨床治療選擇使用、療效好,同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品。參保人使用這類藥品時(shí),需要個(gè)人自付一定比例,剩下的部分納入報(bào)銷范圍,再按規(guī)定比例報(bào)銷。


(二)診療項(xiàng)目目錄

臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。


不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目:如掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)以及各種美容、健美項(xiàng)目、非功能性整容、矯形手術(shù)等。


(三)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,在接受診斷、治療和護(hù)理過程中需要的服務(wù)設(shè)施。


不予報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施:如急救車車費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、洗理費(fèi)和文娛活動(dòng)費(fèi)等不能報(bào)銷。

二、醫(yī)保藥品目錄對(duì)藥品適應(yīng)癥范圍

有規(guī)定和限制嗎?

按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定,對(duì)醫(yī)保藥品目錄內(nèi)有報(bào)銷限制規(guī)定的藥品,在規(guī)定范圍內(nèi)使用,醫(yī)保基金予以報(bào)銷;醫(yī)保藥品目錄內(nèi)沒有特別規(guī)定的,發(fā)生的藥品費(fèi)用醫(yī)保基金予以支付。


大家在實(shí)際使用時(shí),應(yīng)該先弄清楚醫(yī)保可報(bào)銷的費(fèi)用,避免因此帶來不必要的麻煩。




來源:中國醫(yī)療保險(xiǎn)、滕州醫(yī)保


編輯: 金峰光

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