醫(yī)保一直是人們比較關(guān)心的話題,我們?nèi)粘5馁I藥、看病都離不開醫(yī)保。 但實際使用過程中,有不少小伙伴對醫(yī)保的報銷范圍不夠了解,導(dǎo)致費(fèi)用無法報銷。 那么,哪些費(fèi)用醫(yī)保不能報?哪些費(fèi)用又是醫(yī)保能夠報銷的呢? 這六種情況,醫(yī)保不報銷 一、工傷事故不報 如果在工作中發(fā)生事故,被認(rèn)定為工傷的,應(yīng)由社會保險中的工傷保險承擔(dān),醫(yī)保不再重復(fù)報銷。 二、第三方責(zé)任不報 由第三方原因?qū)е虑乙虻谌截?fù)責(zé)的情況,所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等,醫(yī)保不報。 如交通事故、打架斗毆等,其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)的責(zé)任人來承擔(dān),那具體責(zé)任人則由相關(guān)部門/機(jī)構(gòu)來認(rèn)定,比如交警方/民警方等。 如果不是第三方全責(zé),先由第三方責(zé)任人按規(guī)定予以賠償,剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補(bǔ)差。如果不能明確第三方的身份,或者產(chǎn)生第三方逃逸/不承擔(dān)責(zé)任的情況,醫(yī)保基金可先做報銷處理,再找第三方進(jìn)行追責(zé)。 三、非醫(yī)保目錄不報 基本醫(yī)保保障的是基礎(chǔ)醫(yī)療需求,所以是有一定限制的,比如,除了“起付線和封頂線”,還專門設(shè)定了醫(yī)保的三大目錄(①醫(yī)保藥品目錄②醫(yī)保診療項目目錄③醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄)。 只要是在三大目錄以外的藥品、設(shè)施、項目等,醫(yī)保均不報銷。所以,在醫(yī)保目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用,如整形、美容、減肥等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保不予報銷。 四、公共衛(wèi)生服務(wù)不報 由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全民提供的預(yù)防、控制疾病的公益性服務(wù),比如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等,這些基本是由國家公共衛(wèi)生費(fèi)用支付,所以醫(yī)保就不報銷了。 五、境外就醫(yī)不報 針對境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保是不予報銷的。 六、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不報 在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(除急診外),醫(yī)保不予報銷。 哪些費(fèi)用可以報銷? 那醫(yī)保能夠報銷哪些費(fèi)用?這主要得看醫(yī)保目錄。 一、什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄、 診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍? 為保障參保人員基本醫(yī)療需求,規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理,國家規(guī)定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍(俗稱“三大目錄”)。 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險基金按照規(guī)定予以支付。 (一)基本醫(yī)療保險藥品目錄 基本醫(yī)療保險出于管理需要,將醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品分為甲、乙兩類。 甲類藥品 臨床治療必需、使用廣泛、療效好,同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時,可以全額納入報銷范圍,之后按規(guī)定比例報銷。 乙類藥品 可供臨床治療選擇使用、療效好,同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用這類藥品時,需要個人自付一定比例,剩下的部分納入報銷范圍,再按規(guī)定比例報銷。 (二)診療項目目錄 臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由物價部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項目。 不予報銷的診療項目:如掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)以及各種美容、健美項目、非功能性整容、矯形手術(shù)等。 (三)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,在接受診斷、治療和護(hù)理過程中需要的服務(wù)設(shè)施。 不予報銷的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施:如急救車車費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、洗理費(fèi)和文娛活動費(fèi)等不能報銷。 二、醫(yī)保藥品目錄對藥品適應(yīng)癥范圍 有規(guī)定和限制嗎? 按照基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定,對醫(yī)保藥品目錄內(nèi)有報銷限制規(guī)定的藥品,在規(guī)定范圍內(nèi)使用,醫(yī)保基金予以報銷;醫(yī)保藥品目錄內(nèi)沒有特別規(guī)定的,發(fā)生的藥品費(fèi)用醫(yī)保基金予以支付。 大家在實際使用時,應(yīng)該先弄清楚醫(yī)保可報銷的費(fèi)用,避免因此帶來不必要的麻煩。
來源:中國醫(yī)療保險、滕州醫(yī)保