今天,，國家醫(yī)保局召開《關于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》新聞發(fā)布會，醫(yī)保監(jiān)管對象將從機構(gòu)向相關人員延伸,。
定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下,，從醫(yī)保支付這一關鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員實行“駕照式記分”,，從而實現(xiàn)動態(tài)精細化管理,。
國家醫(yī)保局有關負責人介紹，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議,，在這家定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍,。主要包括兩大類：
第一類是醫(yī)院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫(yī)療類,、護理類、技術類的相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員,，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關工作人員,。
第二類是定點零售藥店的主要負責人,，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人,。
相關人員自然年度內(nèi)記分達12分
將終止醫(yī)保支付資格
在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中,，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為,，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：
相對較輕的記1~3分,，重一點的記4~6分，更嚴重的記7~9分,，最嚴重的欺詐騙保等行為記10~12分,。
一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個月,，暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）,。
一個自然年度內(nèi)記分達到12分的,，將終止醫(yī)保支付資格,，終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中,，累計記滿12分的,，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的,，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
記分處理和相應措施全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動
加上三醫(yī)聯(lián)動 形成監(jiān)管合力
一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應措施,。在一個區(qū)域被記分處理的,，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構(gòu),、跨區(qū)域聯(lián)動,。
國家醫(yī)保局有關負責人介紹，將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停,、終止人員有關情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門,，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監(jiān)管合力,。
“一人一檔”全面記錄遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)情況
醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案,。
每個人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶籍地址,、居住地址而變化,。
每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況,，伴隨其整個職業(yè)生涯,。
今年1至8月份
共追回醫(yī)保資金136.6億元
發(fā)布會上，國家醫(yī)保局有關負責人還介紹,，今年以來,，國家飛檢檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元,。其中,，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)就達到185家,，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元,，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。今年1至8月份,，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元,。
近年來,，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大,，但定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳浮医恢?，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構(gòu),、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐,，對遵規(guī)守法者也不公平,。
通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人,，對違規(guī)責任人進行記分管理,，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價,，能有效遏制醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象。
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來源
央視新聞
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