9月27日上午9點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局將召開(kāi)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）新聞發(fā)布會(huì)。國(guó)家醫(yī)保局及國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局、部分地方醫(yī)保部門(mén)、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人回答記者提問(wèn)。
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)于現(xiàn)場(chǎng)攝
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮介紹，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類(lèi)：
第一類(lèi)是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)的相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
第二類(lèi)是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人。
在醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分：
相對(duì)較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
此外，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，醫(yī)保部門(mén)還將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立一人一檔醫(yī)保誠(chéng)信檔案。每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，這個(gè)代碼在全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)就如同個(gè)人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶(hù)籍地址居住地址而變化，每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠(chéng)信檔案，全面記錄其記分情況，以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
黨的二十屆三中全會(huì)再次提出要促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展治理，醫(yī)保支付資格管理制度是加強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手。
顧榮在新聞發(fā)布會(huì)上表示，醫(yī)保部門(mén)將把記分和暫停終止人員的相關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門(mén)和藥監(jiān)部門(mén)，尤其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)一步加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。
國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司副司長(zhǎng)邢若齊表示，一方面，將持續(xù)加強(qiáng)正向引導(dǎo)，同時(shí)也持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保普法教育和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理使用醫(yī)保基金的意識(shí)；另一方面，將進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，把“規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、維護(hù)醫(yī)保基金安全”作為2024年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的重要內(nèi)容。
國(guó)家藥監(jiān)局藥品監(jiān)管司副司長(zhǎng)周樂(lè)表示，第一，完善法規(guī)制度，夯實(shí)藥品監(jiān)管的基礎(chǔ)。法制是保證藥品質(zhì)量安全的最有力的武器，近年來(lái)，國(guó)家藥監(jiān)局完成了多部核心規(guī)章的制修訂工作，使藥品監(jiān)管的各項(xiàng)工作在法治軌道上運(yùn)行；第二，強(qiáng)化生產(chǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，從源頭上保障藥品質(zhì)量的安全。藥監(jiān)部門(mén)對(duì)國(guó)家集采中選、企業(yè)對(duì)中選品種進(jìn)行監(jiān)督抽檢的全覆蓋，確保中選產(chǎn)品降價(jià)不降質(zhì)。第三，強(qiáng)化藥品經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)監(jiān)管，督促企業(yè)保障藥品質(zhì)量安全。今年國(guó)家藥監(jiān)局針對(duì)性的部署開(kāi)展藥品經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，規(guī)范經(jīng)營(yíng)，引導(dǎo)企業(yè)提升藥品服務(wù)能力。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付資格管理的具體實(shí)施工作。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟表示，主要體現(xiàn)在壓實(shí)管理責(zé)任、完善管理流程、加強(qiáng)監(jiān)督管理三個(gè)方面。
在壓實(shí)管理責(zé)任方面，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出來(lái)三個(gè)環(huán)節(jié)：先處理再認(rèn)定后記分。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，如果是相關(guān)人員違反了醫(yī)保協(xié)議，要由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出責(zé)任的認(rèn)定，再進(jìn)行記分管理；如果是行政部門(mén)作出的行政處罰，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)行政部門(mén)作出的行政處罰的情況，以及行為性質(zhì)和所負(fù)責(zé)任的程度不同再進(jìn)行記分。當(dāng)記分達(dá)到一定程度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將暫停或者終止醫(yī)保支付資格或醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
在管理流程方面，前期部分省市已經(jīng)探索了對(duì)相關(guān)人員違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行記分管理，總結(jié)了很多行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法。目前，國(guó)家醫(yī)保部門(mén)在地方工作基礎(chǔ)上，正在研究制定與《指導(dǎo)意見(jiàn)》相配套的經(jīng)辦規(guī)程，從國(guó)家層面對(duì)協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，明確工作標(biāo)準(zhǔn)及要求，通過(guò)建立流程清晰、運(yùn)行規(guī)范、監(jiān)管有效的醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理體系，指導(dǎo)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理工作。
監(jiān)督管理方面，一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要注重記分后的管理，對(duì)于暫停或者終止醫(yī)保支付資格的人員開(kāi)展一些必要的工作，比如談話(huà)提醒、組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。對(duì)于能夠積極改正并且積極參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的人員可以減免記分，在縮減暫停或者終止協(xié)議方面給予一定的支持。另一方面，要完善醫(yī)保協(xié)議管理，將醫(yī)保支付資格管理納入?yún)f(xié)議管理范圍、年度考核和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信管理體系。在一個(gè)自然年度內(nèi)，若某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中達(dá)到一定人次因違規(guī)行為被暫停或終止醫(yī)保支付資格，則需根據(jù)具體情況對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)的懲戒措施。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度在制約違法行為的同時(shí)，如何避免處理范圍過(guò)大、做到“誰(shuí)的問(wèn)題就處理誰(shuí)”，是廣大醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師關(guān)心的話(huà)題。
顧榮對(duì)此做出回應(yīng)“特別重視寬嚴(yán)相濟(jì)，也重視體現(xiàn)教育為主，懲戒為輔的導(dǎo)向”。具體為：
第一，限定范圍，避免處理面過(guò)大。將記分的范圍限定在所在機(jī)構(gòu)受到行政處罰或受到相對(duì)較重的協(xié)議處理之后，如解除協(xié)議、暫停協(xié)議等，才對(duì)相關(guān)的責(zé)任人員予以記分。
第二，堅(jiān)持“是誰(shuí)的問(wèn)題就處理誰(shuí)”，防止誤傷。《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，對(duì)違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員才給予以記分，沒(méi)有責(zé)任的不記分。同時(shí)根據(jù)行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少記分。
第三，采取梯度式計(jì)分的方式，區(qū)分性質(zhì)、分類(lèi)處置。《指導(dǎo)意見(jiàn)》采用的計(jì)分方式根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)、嚴(yán)重程度，區(qū)分性質(zhì)予以梯度式計(jì)分。
第四，暢通異議申訴的渠道，健全爭(zhēng)議處理機(jī)制。在監(jiān)管執(zhí)法過(guò)程中特別強(qiáng)調(diào)要尊重醫(yī)學(xué)，尊重規(guī)律，實(shí)事求是地處理問(wèn)題，對(duì)一些異議和爭(zhēng)議，引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療專(zhuān)家同行評(píng)議的作用，確保公平、公正、合理。
第五，鼓勵(lì)改正，建立修復(fù)機(jī)制。《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)同暫停終止醫(yī)保支付資格的人員開(kāi)展談話(huà)提醒、組織學(xué)習(xí)，對(duì)積極改正并主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等修復(fù)措施。
當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢(shì)嚴(yán)峻復(fù)雜，在醫(yī)保基金的使用環(huán)節(jié)中，類(lèi)似像無(wú)錫虹橋醫(yī)院的這樣的欺詐騙保違法違規(guī)行為仍然時(shí)有發(fā)生，基金監(jiān)管工作仍然處在去存量、控增量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝介紹，今年以來(lái)，國(guó)家飛檢已覆蓋全國(guó)所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。醫(yī)保基金監(jiān)管距離實(shí)現(xiàn)根本好轉(zhuǎn)還需要持續(xù)用力，久久為功。國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角從兩定機(jī)構(gòu)延伸至具體責(zé)任人，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià)，有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象。
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