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今年居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)是什么，與往年相比發(fā)生了哪些變化？

居民醫(yī)保籌資水平逐年調(diào)增既有穩(wěn)步提高待遇水平的制度需要，也是應(yīng)對醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步，醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)增長，居民醫(yī)療需求逐步釋放帶來的基金支出壓力的客觀需要。

一是醫(yī)療費(fèi)用在增長。根據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，近年來醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%;全國次均門診費(fèi)用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。

二是醫(yī)保待遇水平在提高。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，新醫(yī)藥、新技術(shù)廣泛應(yīng)用，目錄等醫(yī)保報(bào)銷范圍不斷擴(kuò)大，門診待遇保障水平持續(xù)提高。如果居民醫(yī)保繳費(fèi)不增加，還維持在原來的繳費(fèi)水平，醫(yī)保基金就會不可持續(xù)，新技術(shù)、新藥品就無法納入醫(yī)保報(bào)銷，群眾就醫(yī)就無法有效保障。只有在每年增加財(cái)政補(bǔ)貼的同時(shí)，適當(dāng)提高居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，才能有效支撐醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

三是看病就醫(yī)更加便利化。目前，全國住院和門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別達(dá)到6.27萬家和8.87萬家，參保人通過微信、支付寶備案成功后，就可以享受出院“一站式”結(jié)算。

四是政府補(bǔ)貼力度也在不斷加大。剛才咱們也提到，在全部籌資中，個(gè)人繳費(fèi)僅占三分之一左右，大部分還是各級政府承擔(dān)的。比如今年個(gè)人繳納400元，各級政府補(bǔ)貼為670元，政府補(bǔ)貼還是占大頭的。而且，從近年總體情況看，滕州市每年有30多萬人享受政府全部代繳或代繳一半。2023年，由市財(cái)政承擔(dān)的個(gè)人繳費(fèi)部分，金額就達(dá)到近1億元。另外承擔(dān)的政府補(bǔ)助部分也達(dá)到近1億元。

所以，綜合以上內(nèi)容，大家看到，目前的居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還是比較合理的。

我認(rèn)為這樣的選擇反而是錯(cuò)誤的，具體有以下幾個(gè)原因：

一是從為自己著想的角度考慮，青壯年要積極參加醫(yī)保。人吃五谷雜糧，誰也不能保證不生病。疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性和偶發(fā)性，是誰也無法掌控的。從中青年住院率數(shù)據(jù)看，除了15-24歲年齡段低于10%外，其他年齡段均在10%以上。次均費(fèi)用均在7000元以上，最高費(fèi)用甚至達(dá)到幾百萬元。一場突如其來的大病，導(dǎo)致家底一夜掏空，后續(xù)的治療費(fèi)只好求助親朋好友，這樣的案例確實(shí)也在我們身邊真實(shí)發(fā)生過。青壯年不繳納醫(yī)保，就像是在社會上“裸奔”，抗風(fēng)險(xiǎn)能力極其脆弱，一旦發(fā)生疾病和意外，給自己和家庭帶來的就是災(zāi)難性的重創(chuàng)。參加居民醫(yī)保，就是給自己加了一道保障，極大增強(qiáng)了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二是從減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的角度考慮，青壯年要積極參加醫(yī)保。個(gè)人花400元購買一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，平均每天僅需一塊多錢，就能給自己和家人買一份安心和保障，這個(gè)賬其實(shí)很好算。現(xiàn)在小病住院一次醫(yī)保也能報(bào)銷幾千元，如果不參加醫(yī)保，這些費(fèi)用都要個(gè)人自己承擔(dān)，對于每個(gè)人、每個(gè)家庭都是一筆不小的開支。很多青壯年都是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力和收入來源，一旦生病影響家庭收入。一年繳納400元，住院一次報(bào)銷的錢等于花了自己十多年繳納的醫(yī)保費(fèi)。居民醫(yī)保作為政府主辦的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，不以營利為目的，是一項(xiàng)惠民性政策。對于廣大參保居民來說，這是國家給予的民生保障，是參與國民收入二次分配的一個(gè)途徑。

三是從對家人和社會負(fù)責(zé)的角度考慮，青壯年要積極參加醫(yī)保。基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持公平普惠，通過大數(shù)法則分散疾病帶來的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)全體參保人中患病與健康人群之間的互助共濟(jì)。有的人認(rèn)為自己身體好、不會生病，繳費(fèi)就算白交了，只給家里老人和孩子繳納醫(yī)保。青壯年是家庭頂梁柱，一倒下家庭就帶來災(zāi)難，另外如果大家都這么想、這么做，只給老人、孩子和有病的人繳納醫(yī)保，醫(yī)保基金就會收不抵支、醫(yī)保制度就不可持續(xù)，自己的老人、孩子生病了也就無法享受醫(yī)保待遇。人人為我，我為人人。自己不生病，但繳納的醫(yī)保費(fèi)可以給自己的老人、孩子和其他生病需要的人使用;同樣，當(dāng)自己需要看病報(bào)銷時(shí)，其他不生病的人繳納的醫(yī)保費(fèi)也給自己使用了。參加居民醫(yī)保是富有社會責(zé)任感的具體體現(xiàn)，眾人拾柴火焰高、眾人劃槳開大船，參保繳費(fèi)就是大家團(tuán)結(jié)一心、你我互幫互助，共同抵御風(fēng)險(xiǎn)。

參保人購買了居民醫(yī)保，都可以享受哪些待遇？

一、住院

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)年度內(nèi)首次住院的，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200、300、500元。在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，每次住院均扣除住院起付線；在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一級醫(yī)院自第二次住院起，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

（二）支付比例和最高限額。在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金分別按85%、70%、55%的比例報(bào)銷。對連續(xù)繳費(fèi)的參保人員，每滿1年報(bào)銷比例增加1%，最高增加5%。對中斷繳費(fèi)2年以上的參保人員，報(bào)銷比例按首次參保計(jì)算。在一個(gè)年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為15萬元。

特殊規(guī)定：住院前門診費(fèi)用。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院前門診費(fèi)用不再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付。統(tǒng)籌地區(qū)外同一家醫(yī)院住院前7天相關(guān)門診費(fèi)用可與住院費(fèi)用合并計(jì)算納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)支付。參保人員門急診搶救無效死亡的，本次門急診搶救醫(yī)療費(fèi)用視同住院，按住院的規(guī)定支付。

二、居民普通門診

（一）普通門診統(tǒng)籌政策

1.起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額：門診不設(shè)起付線，每人每年最高支付200元，超支不補(bǔ)，結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)。

2、支付比例：在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合支付范圍的普通門診費(fèi)用，按60%的比例支付。實(shí)行基本藥物制度的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)按80%比例支付。

（二）高血壓糖尿病“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障

自 2023 年 3 月 1 日起，“兩病”參保患者在二級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)基金支付比例提高至 70%。一個(gè)自然年度內(nèi)，高血壓患者最高支付限額為 300 元，糖尿病患者最高支付限額為300 元，合并高血壓糖尿病患者以及糖尿病使用胰島素治療患者最高支付限額為 600 元。

三、門診慢特病

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工、居民起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 600 元、300 元（嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)），與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

（二）支付比例。參保居民惡性腫瘤的門診治療、白血病、再生障礙貧血、尿毒癥透析治療、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、康復(fù)治療等病種支付比例為 70%，其余病種支付比例為 60%。

四、異地就醫(yī)

（一）臨時(shí)外出就醫(yī)人員

自2022年1月1日起，取消省內(nèi)跨市“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”住院、門診、門診慢性病備案手續(xù)，就醫(yī)費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。臨時(shí)外出就醫(yī)人員省內(nèi)跨市、跨省住院醫(yī)療費(fèi)用首先自付比例，統(tǒng)一調(diào)整為首先自付10%，再按參保地同級醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）異地長期居住人員

1.異地長期居住人員：一般指異地居住、生活、工作6個(gè)月以上的人員，包括異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員。

2.“異地長期居住人員”實(shí)行承諾備案制，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、愛山東●棗莊 APP、醫(yī)保經(jīng)辦窗口等途徑辦理備案，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)長期異地就醫(yī)備案個(gè)人承諾書》（附件2）即可辦理。跨省“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”備案不再提供證明材料，參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、醫(yī)保經(jīng)辦窗口等途徑辦理備案。

3.異地長期居住人員辦理備案后在長期居住地就醫(yī)的，三個(gè)目錄執(zhí)行就醫(yī)地政策；起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策，享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷比例。

五、居民大病保險(xiǎn)

1.大病保險(xiǎn)原有特殊療效藥品（鹽酸沙丙碟片和多柔比星）支付政策調(diào)整為：起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分醫(yī)保支付80%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付40萬元。

2.治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病三種罕見病必需的特殊療效藥品費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍，單獨(dú)列支，起付標(biāo)準(zhǔn)為 2萬元，2萬元至40萬元以下部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付 90萬元。

3.參保居民大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為12000元。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以上到10萬元以下的部分，給予60%的補(bǔ)償，10萬元（含）以上到20萬元以下的部分，給予65%的補(bǔ)償，20萬元（含）以上到30萬元以下的部分，給予70%的補(bǔ)償，30萬元（含）以上的部分，給予75%的補(bǔ)償，特困人員、低保對象和返貧致貧人口中的參保職工和居民大病保險(xiǎn)年度起付線分別為10000 元、6000 元。《棗莊市人民政府辦公室關(guān)于貫徹落實(shí)魯政辦發(fā)〔2022〕12 號文件精神進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作的通知》（辦公室便函〔2022〕25 號）特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民和職工大病保險(xiǎn)年度起付線分別比統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保降低50%，分段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)年度支付限額；取消上述人員大病保險(xiǎn)特藥起付線。《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號）

六、居民生育補(bǔ)助

參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常享受待遇的人員，住院分娩生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助，生育一孩的，順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)補(bǔ)助限額分別為 800 元、1500 元，生育二孩、三孩不再區(qū)分順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，補(bǔ)助限額分別為 1500 元、3000 元。一胎生育多孩的，按相應(yīng)孩數(shù)享受醫(yī)保基金定額補(bǔ)助。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于限額的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過限額的按限額結(jié)算。《關(guān)于調(diào)整參保人員生育保障相關(guān)政策的通知》（棗醫(yī)保發(fā)〔2023〕40號）

男女雙方均參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，順產(chǎn)補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1500元；單方參保的，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)減半。