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親愛的參保人：
您好。我是一名醫(yī)保工作者，工作是讓更多人了解醫(yī)保、懂得如何正確使用醫(yī)保。雖然我們素未謀面，但我衷心祝福您身體健康，平平安安。今天有一些話想跟您講，都是工作多年積攢下來想和您說的大實話，關于我們的醫(yī)保，關于您怎么更好用醫(yī)保。
我不知道您有沒有用到過醫(yī)保報銷，希望您還沒有用到。想跟您說的第一點是，要盡快參加屬于您的基本醫(yī)保。
如果您是單位的職工，應該已經參加了職工醫(yī)保，如果單位沒給您參保，快去勞動監(jiān)察部門（有的地方是人社部門，有的地方是監(jiān)察大隊，您可以打12345市長熱線咨詢）維權。有些朋友可能一怕投訴沒人管，二怕丟工作，對維權這件事心存顧慮。別怕，在這里給您吃一顆定心丸：國家對于公司違法不給員工繳納社保的管理是很嚴格的，對于參保人的合法權益保障也很重視，您去維權一般都會成功，會收到公司給您應有的經濟補償；同時，您維權也是為清正社會風氣做出一份貢獻，如果沒人維權，勞動監(jiān)察部門不知道違法情況，就無法做出相應的處罰，如果被侵犯權利后及時維權，行政部門的處罰會形成有力震懾，減少違法不給員工繳社保的公司的存在。再換個角度想，一個公司能做出違法的、傷害員工權益的事情，那它一定不是“良配”，公司運營狀況不穩(wěn)定，什么時候倒閉都不知道，到時候再維權就晚了，不如趕快跑路找個正規(guī)公司工作。
如果您是沒有工作單位的居民，跟您說一個可能不常見的知識：除了居民醫(yī)保可以參加之外，您還有靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保可以參加，雖然繳費多一些，但要比居民醫(yī)保的報銷比例更高，門診保障也更好。我本人親眼見過有朋友本身無固定工作，她特意去參加了靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保，為的是真得病了能有更高的報銷比例。結果她真的用上了。前兩年，她不幸患了腎病，當年的住院費用能比居民醫(yī)保多報了五位數(shù)，后續(xù)的門診治療也可以報銷，確實比居民醫(yī)保劃算很多。當然，有些朋友的家庭經濟條件可能沒有那么好，這種情況下，300多元一個人的居民醫(yī)保就是最好的選擇，一天一塊錢，健康保一年，真要去看病就醫(yī)，一次就“回本”。您可千萬別嫌貴，如果您沒有醫(yī)保，看病花出去的可能是幾個、十幾個甚至是幾十個、上百個380元，這可不是您每年攢380塊錢就能比得上的。醫(yī)保的意義也正在于此。
第二點事關您的住院。
有個朋友曾經咨詢過我，他80多歲的爺爺在ICU住院，一天得一萬多元，醫(yī)保報銷之后尚在家庭可以承受的范圍內。住院半個月的時候，老爺子還離不開呼吸機，就被醫(yī)院要求出院，或者轉自費7天，之后才能繼續(xù)辦理醫(yī)保住院。院方給出的理由是國家規(guī)定患者住院上限是15天，他來問我真的假的。
當然是假的。國家并沒有限制患者住院時間，更不用說規(guī)定一定要低于15天，而是明文規(guī)定要根據患者的實際情況來治療。有的醫(yī)院這么做是為了讓自己醫(yī)院的數(shù)據變得好看，縮短患者的平均住院日數(shù)據。這么做不僅不妥，而且違規(guī)，屬于分解住院。國家醫(yī)保局甚至幾次發(fā)布答復、科普視頻等來回答相應問題。
因此只要我們自己懂，不被忽悠，就好解決了。我給朋友的意見是先找醫(yī)院溝通，明確表示這是未按照臨床出院標準規(guī)定，人為將一次連續(xù)住院治療的過程，分解為二次甚至多次住院治療，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條規(guī)定，將可面臨罰款甚至是暫停醫(yī)保結算等處罰；如果溝通無效，則可以合理合法維權，撥打12345市長熱線或者是醫(yī)保部門的舉報電話來投訴。
事情的結果是朋友和醫(yī)院溝通良好，沒用到第二步就解決了，老人家順利在醫(yī)院里住了一個多月，康復出院。我們兩個聊天時，以此衍生出另外一個話題：多了解點政策總是有用的。既然話說到這里，我也打個廣告：歡迎大家關注“中國醫(yī)療保險”公眾號，您可以在這里找到又新又全的醫(yī)保資訊，每天第五條文章固定推送醫(yī)保科普，教您如何更好使用醫(yī)保。
跟您說的第三個事情，是您放心參保，醫(yī)保有足夠的實力給您保障醫(yī)療費用。醫(yī)保不是沒錢，醫(yī)保管理的本意也不是扣錢。
可能您在偶然間也會看到有人談論醫(yī)保沒錢了，大概意思是醫(yī)保這也管那也扣，可不是因為沒錢了？此言差矣。
先看看是不是沒錢了：根據最新的《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，去年全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金當期結存6324.93億元，累計結存42639.89億元，但是其中包涵職工醫(yī)保的個人賬戶累計結存13712.65億元；而與此同時，去年的基金總支出是24597.24億元。也就是說，把個人賬戶的錢刨除不看，按照去年的醫(yī)保支出來算，當期結存大概夠全國3個月不到的醫(yī)保報銷，而累計結存可以保一年。當然，咱不能光這么看就得出醫(yī)保可以不用繳費的結論，因為每年的醫(yī)療費用無法預計到一個確切的數(shù)字且在不斷上漲，并且各地基金結余差異很大，職工和居民基金結余差異也很大（居民醫(yī)保基金當期結存775.46億元，累計結存7534.13億元，其實結余不多），總之就是咱得保證不斷有注入到池子里的醫(yī)保費，才能撐起整個基金的平穩(wěn)運行。
那為什么醫(yī)保要管錢呢？簡單來講，就是醫(yī)保部門要替咱們普通的參保人省錢，不該花的不花，守住醫(yī)保基金不讓其流失。因為醫(yī)療的專業(yè)性，普通百姓根本無法判斷什么是該做的治療，哪些是該吃的藥，可能會給一些不法分子可乘之機。曾經的醫(yī)保是按項目付費的，管理沒有現(xiàn)在精細（雖然現(xiàn)在也還有很多要完善的地方），導致不少患者被開了不該吃的藥，做了大量不該做的項目，醫(yī)療費用攀升，患者自己出的錢變多，醫(yī)保出的錢也變多，短短幾年里醫(yī)療費用翻了好幾倍。相信大家都對此還有印象。
醫(yī)保管理正是為了解決這種問題。醫(yī)保站在患者的角度，幫忙鑒別哪些是應該給患者做的治療，哪些是不應該做的，如果醫(yī)院做了不應該做的，就扣除這些不該花的錢，從而節(jié)約醫(yī)保基金。如果醫(yī)療行為是合理的，醫(yī)保清算的時候也沒理由扣錢，醫(yī)療機構可以全額得到撥付。甚至醫(yī)保為了促進醫(yī)療機構做好內控，還會通過結余留用政策給醫(yī)院以激勵，如果醫(yī)院自己管得好，合理醫(yī)療做得好，讓患者少花錢，也會得到醫(yī)保的獎勵。可以說扣錢不是目的，醫(yī)保管理的最終目的是促進合理醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)療行為，讓患者受益。
最后說一個大家經常忽略的點，很多人覺得醫(yī)保是國家的錢，不珍惜也覺得無所謂——但醫(yī)保基金是每個參保人的繳費匯聚在一起的，其中有您的一份子，最終也會給您使用，所以它更是您個人的錢。如果醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，比較充裕，就可以納入更多更新的醫(yī)療項目、創(chuàng)新藥，或者在其他保障方面做得更完備，最終惠及的還是每一位參保人，包括您自己。所以，每個參保人都是醫(yī)保基金的主人，守護好醫(yī)保基金，就是守護我們自己的財產。基金安全，人人有責。
祝您身體健康，平平安安。
一個平凡的醫(yī)保宣傳者
2023.11.10
來源 | 中國醫(yī)療保險 楊梓
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