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親愛的參保人：
您好,。我是一名醫(yī)保工作者，工作是讓更多人了解醫(yī)保,、懂得如何正確使用醫(yī)保,。雖然我們素未謀面,，但我衷心祝福您身體健康，平平安安,。今天有一些話想跟您講,，都是工作多年積攢下來想和您說的大實(shí)話，關(guān)于我們的醫(yī)保,，關(guān)于您怎么更好用醫(yī)保,。
我不知道您有沒有用到過醫(yī)保報(bào)銷，希望您還沒有用到,。想跟您說的第一點(diǎn)是,，要盡快參加屬于您的基本醫(yī)保。
如果您是單位的職工,，應(yīng)該已經(jīng)參加了職工醫(yī)保,，如果單位沒給您參保，快去勞動(dòng)監(jiān)察部門（有的地方是人社部門,，有的地方是監(jiān)察大隊(duì),，您可以打12345市長熱線咨詢）維權(quán)。有些朋友可能一怕投訴沒人管，二怕丟工作,，對(duì)維權(quán)這件事心存顧慮,。別怕，在這里給您吃一顆定心丸：國家對(duì)于公司違法不給員工繳納社保的管理是很嚴(yán)格的,，對(duì)于參保人的合法權(quán)益保障也很重視,，您去維權(quán)一般都會(huì)成功，會(huì)收到公司給您應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,；同時(shí),，您維權(quán)也是為清正社會(huì)風(fēng)氣做出一份貢獻(xiàn)，如果沒人維權(quán),，勞動(dòng)監(jiān)察部門不知道違法情況,，就無法做出相應(yīng)的處罰，如果被侵犯權(quán)利后及時(shí)維權(quán),，行政部門的處罰會(huì)形成有力震懾,，減少違法不給員工繳社保的公司的存在。再換個(gè)角度想,，一個(gè)公司能做出違法的,、傷害員工權(quán)益的事情，那它一定不是“良配”,，公司運(yùn)營狀況不穩(wěn)定,，什么時(shí)候倒閉都不知道，到時(shí)候再維權(quán)就晚了,，不如趕快跑路找個(gè)正規(guī)公司工作,。
如果您是沒有工作單位的居民，跟您說一個(gè)可能不常見的知識(shí)：除了居民醫(yī)?？梢詤⒓又?，您還有靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保可以參加,，雖然繳費(fèi)多一些,，但要比居民醫(yī)保的報(bào)銷比例更高，門診保障也更好,。我本人親眼見過有朋友本身無固定工作,，她特意去參加了靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保，為的是真得病了能有更高的報(bào)銷比例,。結(jié)果她真的用上了,。前兩年，她不幸患了腎病,，當(dāng)年的住院費(fèi)用能比居民醫(yī)保多報(bào)了五位數(shù),，后續(xù)的門診治療也可以報(bào)銷，確實(shí)比居民醫(yī)保劃算很多。當(dāng)然,，有些朋友的家庭經(jīng)濟(jì)條件可能沒有那么好,，這種情況下，300多元一個(gè)人的居民醫(yī)保就是最好的選擇,，一天一塊錢,，健康保一年，真要去看病就醫(yī),，一次就“回本”。您可千萬別嫌貴,，如果您沒有醫(yī)保,，看病花出去的可能是幾個(gè)、十幾個(gè)甚至是幾十個(gè),、上百個(gè)380元,，這可不是您每年攢380塊錢就能比得上的。醫(yī)保的意義也正在于此,。
第二點(diǎn)事關(guān)您的住院,。
有個(gè)朋友曾經(jīng)咨詢過我，他80多歲的爺爺在ICU住院,，一天得一萬多元,，醫(yī)保報(bào)銷之后尚在家庭可以承受的范圍內(nèi)。住院半個(gè)月的時(shí)候,，老爺子還離不開呼吸機(jī),，就被醫(yī)院要求出院，或者轉(zhuǎn)自費(fèi)7天,，之后才能繼續(xù)辦理醫(yī)保住院,。院方給出的理由是國家規(guī)定患者住院上限是15天，他來問我真的假的,。
當(dāng)然是假的,。國家并沒有限制患者住院時(shí)間，更不用說規(guī)定一定要低于15天,，而是明文規(guī)定要根據(jù)患者的實(shí)際情況來治療,。有的醫(yī)院這么做是為了讓自己醫(yī)院的數(shù)據(jù)變得好看，縮短患者的平均住院日數(shù)據(jù),。這么做不僅不妥,，而且違規(guī)，屬于分解住院,。國家醫(yī)保局甚至幾次發(fā)布答復(fù),、科普視頻等來回答相應(yīng)問題。
因此只要我們自己懂，不被忽悠,，就好解決了,。我給朋友的意見是先找醫(yī)院溝通，明確表示這是未按照臨床出院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,，人為將一次連續(xù)住院治療的過程,，分解為二次甚至多次住院治療，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條規(guī)定,，將可面臨罰款甚至是暫停醫(yī)保結(jié)算等處罰,；如果溝通無效，則可以合理合法維權(quán),，撥打12345市長熱線或者是醫(yī)保部門的舉報(bào)電話來投訴,。
事情的結(jié)果是朋友和醫(yī)院溝通良好，沒用到第二步就解決了,，老人家順利在醫(yī)院里住了一個(gè)多月,，康復(fù)出院。我們兩個(gè)聊天時(shí),，以此衍生出另外一個(gè)話題：多了解點(diǎn)政策總是有用的,。既然話說到這里，我也打個(gè)廣告：歡迎大家關(guān)注“中國醫(yī)療保險(xiǎn)”公眾號(hào),，您可以在這里找到又新又全的醫(yī)保資訊,，每天第五條文章固定推送醫(yī)保科普,，教您如何更好使用醫(yī)保,。
跟您說的第三個(gè)事情，是您放心參保,，醫(yī)保有足夠的實(shí)力給您保障醫(yī)療費(fèi)用,。醫(yī)保不是沒錢，醫(yī)保管理的本意也不是扣錢,。
可能您在偶然間也會(huì)看到有人談?wù)撫t(yī)保沒錢了,，大概意思是醫(yī)保這也管那也扣，可不是因?yàn)闆]錢了,？此言差矣,。
先看看是不是沒錢了：根據(jù)最新的《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，去年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金當(dāng)期結(jié)存6324.93億元,，累計(jì)結(jié)存42639.89億元,，但是其中包涵職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存13712.65億元；而與此同時(shí),，去年的基金總支出是24597.24億元,。也就是說,，把個(gè)人賬戶的錢刨除不看，按照去年的醫(yī)保支出來算,，當(dāng)期結(jié)存大概夠全國3個(gè)月不到的醫(yī)保報(bào)銷,，而累計(jì)結(jié)存可以保一年。當(dāng)然,，咱不能光這么看就得出醫(yī)?？梢圆挥美U費(fèi)的結(jié)論，因?yàn)槊磕甑尼t(yī)療費(fèi)用無法預(yù)計(jì)到一個(gè)確切的數(shù)字且在不斷上漲,，并且各地基金結(jié)余差異很大,，職工和居民基金結(jié)余差異也很大（居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)存775.46億元,，累計(jì)結(jié)存7534.13億元,，其實(shí)結(jié)余不多），總之就是咱得保證不斷有注入到池子里的醫(yī)保費(fèi),，才能撐起整個(gè)基金的平穩(wěn)運(yùn)行。
那為什么醫(yī)保要管錢呢,？簡(jiǎn)單來講,，就是醫(yī)保部門要替咱們普通的參保人省錢，不該花的不花,，守住醫(yī)?；鸩蛔屍淞魇АＲ?yàn)獒t(yī)療的專業(yè)性,，普通百姓根本無法判斷什么是該做的治療,，哪些是該吃的藥，可能會(huì)給一些不法分子可乘之機(jī),。曾經(jīng)的醫(yī)保是按項(xiàng)目付費(fèi)的,，管理沒有現(xiàn)在精細(xì)（雖然現(xiàn)在也還有很多要完善的地方），導(dǎo)致不少患者被開了不該吃的藥,，做了大量不該做的項(xiàng)目,，醫(yī)療費(fèi)用攀升，患者自己出的錢變多,，醫(yī)保出的錢也變多,，短短幾年里醫(yī)療費(fèi)用翻了好幾倍。相信大家都對(duì)此還有印象,。
醫(yī)保管理正是為了解決這種問題,。醫(yī)保站在患者的角度，幫忙鑒別哪些是應(yīng)該給患者做的治療,，哪些是不應(yīng)該做的,，如果醫(yī)院做了不應(yīng)該做的,，就扣除這些不該花的錢，從而節(jié)約醫(yī)?；?。如果醫(yī)療行為是合理的，醫(yī)保清算的時(shí)候也沒理由扣錢,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以全額得到撥付,。甚至醫(yī)保為了促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好內(nèi)控，還會(huì)通過結(jié)余留用政策給醫(yī)院以激勵(lì),，如果醫(yī)院自己管得好,，合理醫(yī)療做得好，讓患者少花錢,，也會(huì)得到醫(yī)保的獎(jiǎng)勵(lì),。可以說扣錢不是目的,，醫(yī)保管理的最終目的是促進(jìn)合理醫(yī)療,，規(guī)范醫(yī)療行為，讓患者受益,。
最后說一個(gè)大家經(jīng)常忽略的點(diǎn),，很多人覺得醫(yī)保是國家的錢，不珍惜也覺得無所謂——但醫(yī)?；鹗敲總€(gè)參保人的繳費(fèi)匯聚在一起的,，其中有您的一份子，最終也會(huì)給您使用,，所以它更是您個(gè)人的錢,。如果醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn),，比較充裕,，就可以納入更多更新的醫(yī)療項(xiàng)目、創(chuàng)新藥,，或者在其他保障方面做得更完備,，最終惠及的還是每一位參保人，包括您自己,。所以,，每個(gè)參保人都是醫(yī)保基金的主人,，守護(hù)好醫(yī)?；穑褪鞘刈o(hù)我們自己的財(cái)產(chǎn),?；鸢踩?，人人有責(zé)。
祝您身體健康,，平平安安,。
一個(gè)平凡的醫(yī)保宣傳者
2023.11.10
來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn) 楊梓
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