(一) 重要提示

1. 理賠工作將在投保期結(jié)束后開始啟動，請您持續(xù)關(guān)注“棗惠保”微信公眾號，我們將在第一時間告知您，感謝您的理賠和支持；

2. 診斷醫(yī)院必須為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

(二) 住院醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用保障、住院醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外費用保障

1. 本地醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算

“棗惠保”結(jié)算平臺與棗莊醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)直聯(lián)，2024年1月1日0時起至2024年12月31日24時止，在棗莊市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)療保險、大病保險等同步一站式結(jié)算。

2. 異地醫(yī)療理賠申請

異地就醫(yī)執(zhí)行棗莊市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定。被保險人異地就醫(yī)發(fā)生的符合本保險規(guī)定的醫(yī)療費用（不包括棗莊市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地就醫(yī)需個人首先負擔(dān)部分費用），納入“棗惠保”給付范圍。

異地就醫(yī)結(jié)算報銷需要到棗惠保定點窗口提交以下報銷材料：

①　參保人身份證復(fù)印件；

②　若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明；若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權(quán)委托書

③　醫(yī)保結(jié)算單、病歷（首頁、入院記錄、出院記錄)、醫(yī)療費用發(fā)票、住院費用清單等相關(guān)證明

④　參保人或受益人銀行賬戶（卡號、開戶行、手機號）；

⑤　若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結(jié)算資料。

(三) 門診特定高額藥品(特藥)費用保障、罕見病藥品保障

保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)特藥專科醫(yī)師處開具符合《“棗惠保”門診特定高額藥品目錄》及《“棗惠保”罕見病藥品目錄》中藥品的，按下述流程進行理賠申請。

1. 處方審核

本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的藥品處方進行審核，處方開具藥品應(yīng)屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過一個月，且處方未超出此產(chǎn)品特殊藥品適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)被保險人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

（1） 提交的被保險人特定高額藥品、特殊療效藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍耍?/span>

（2） 醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。

2. 專科醫(yī)師

指棗莊市醫(yī)療保障部門公布的具有該類疾病診療資質(zhì)的專科醫(yī)師。須滿足以下條件：

（1） 具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

（2） 具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；

（3） 具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

（4） 確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

3. 藥品購買

指定藥店：指可以為“棗惠保”責(zé)任三、責(zé)任四提供藥品服務(wù)的藥店。（詳見附件2）

定點醫(yī)療機構(gòu)：被保險人本地就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)指棗莊市醫(yī)療保障局確定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；被保險人異地就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)指符合棗莊市異地就醫(yī)政策的異地定點醫(yī)療機構(gòu)。

4. 申請通道

按照以下方式申請理賠：

線下：參保人可攜帶理賠相關(guān)材料至棗莊市山亭區(qū)、嶧城區(qū)、臺兒莊區(qū)市民中心醫(yī)保窗口申請理賠。（各服務(wù)網(wǎng)點地址詳見附件1）

申請材料

①理賠申請書；

②被保險人身份證件；

(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明；若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權(quán)委托書)；

③門（急）診病歷/住院病歷/病理診斷報告；

(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報告、初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料）

④疾病診斷證明；

⑤免疫組化/基因檢測報告；

⑥藥品處方（影像件、復(fù)印件）。

5. 理賠材料

①藥品處方（影像件、復(fù)印件）；

②藥品發(fā)票、費用清單；

③受益人銀行賬戶；

④保險公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料；

⑤被保險人身份證件。

(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明；若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權(quán)委托書)

6. 其他

如果中途有更換藥品，需重新提交申請材料，詳見第5條。

【慈善援助】

1. 涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

2. 被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人個人原因未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

3. 被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益，由此而發(fā)生的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

1. 若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明。

2. 若被保險人身故，需同時提供被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明。

3. 若被保險人委托他人申請理賠，需提供被保險人（或監(jiān)護人）親筆簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項并提供委托雙方有效身份證件。

4. 依照保險法之規(guī)定，理賠申請人有義務(wù)真實地提供與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關(guān)的證明和資料。若偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，您的權(quán)益將會受到影響，并將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

1.保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關(guān)理賠資料后，將在10個工作日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，在 30 日內(nèi)（但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi)）作出核定。

2.對性質(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件，30日內(nèi)履行給付保險金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；

3.對不屬于保險責(zé)任的，保險公司自作出核定之日起5個工作日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

1. 未使用基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任。

2. 若因政策調(diào)整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫(yī)療保險支付范圍的，本產(chǎn)品責(zé)任三、責(zé)任四對經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的費用繼續(xù)承擔(dān)給付責(zé)任。

3. 保險期間內(nèi)，被保險人由于工作等原因，基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)至其它城市的，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品申請理賠。

被保險人異地就醫(yī)如有使用符合本保險規(guī)定的《“棗惠保”門診特定高額藥品目錄》及《“棗惠保”罕見病藥品目錄》中的藥品而發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)用藥合理性審核通過后，納入“棗惠保”給付范圍。

附件1：棗莊市山亭區(qū)、嶧城區(qū)、臺兒莊區(qū)市民中心醫(yī)保窗口、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司棗莊市內(nèi)各營業(yè)網(wǎng)點

附件2：“棗惠保”門診特定高額藥品及罕見病藥品指定藥店