2024醫(yī)保年度大事件_滕州在線_滕州市融媒體中心主辦

新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的出爐、跨省醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)范圍的擴(kuò)大、醫(yī)保基金預(yù)付工作的規(guī)范……2024年，國(guó)家醫(yī)保政策迎來(lái)一系列重要的調(diào)整和變革。本文將帶您一起盤(pán)點(diǎn)2024年重要的醫(yī)保政策。

《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》指導(dǎo)司法實(shí)踐

2024年2月28日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，深刻認(rèn)識(shí)依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，事關(guān)人民群眾切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國(guó)家長(zhǎng)治久安。要切實(shí)提高政治站位，深刻認(rèn)識(shí)依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問(wèn)題整治，依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

醫(yī)療保障基金飛行檢查首次開(kāi)展“回頭看”

2024年4月28日，國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站公開(kāi)發(fā)布《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開(kāi)展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》指出，2019年建立飛行檢查工作機(jī)制以來(lái)，5年間陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次，在全國(guó)范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家。各省紛紛效仿建立起省級(jí)飛行檢查工作機(jī)制，2022年以來(lái)已抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000多家。總體看，國(guó)家和省級(jí)飛行檢查已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)保基金損失、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。2024年，國(guó)家飛行檢查首次開(kāi)展“回頭看”，這一措施避免已經(jīng)查過(guò)的機(jī)構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會(huì)再查，在規(guī)范使用醫(yī)保基金方面產(chǎn)生懈怠思想，引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范基金使用作為主動(dòng)意識(shí)和自覺(jué)行動(dòng)。

第四批高值醫(yī)用耗材集采落地

2024年，第四批高值醫(yī)用耗材集采在全國(guó)陸續(xù)落地。河北省于5月8日正式執(zhí)行國(guó)家組織人工晶體類及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)類醫(yī)用耗材集采的中選結(jié)果，患者做手術(shù)的費(fèi)用進(jìn)一步降低。廣東省、陜西省發(fā)出通知于5月31日開(kāi)始執(zhí)行第四批高值醫(yī)用耗材集采價(jià)格。按照國(guó)家醫(yī)保局要求，全國(guó)各省份也于6月落地執(zhí)行。

積極推進(jìn)2024年集采擴(kuò)面

2024年5月14日印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同做好2024年醫(yī)藥集中采購(gòu)提質(zhì)擴(kuò)面的通知》顯示，積極推進(jìn)2024年集采擴(kuò)面。藥品方面，開(kāi)展新批次國(guó)家組織集采，做好胰島素和前幾批集采藥品協(xié)議期滿接續(xù)采購(gòu)；重點(diǎn)指導(dǎo)湖北繼續(xù)牽頭中成藥集采、山東牽頭中藥飲片集采、河南牽頭國(guó)家組織集采可替代藥品集采、三明聯(lián)盟開(kāi)展腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病用藥集采等藥品全國(guó)聯(lián)采工作。耗材方面，國(guó)家組織開(kāi)展新批次高值醫(yī)用耗材集采和人工關(guān)節(jié)接續(xù)采購(gòu)；重點(diǎn)指導(dǎo)江西、安徽、廣東、浙江、福建、河南、河北等7省分別牽頭體外診斷試劑、超聲刀、結(jié)扎夾、冠脈切割球囊、血管介入等醫(yī)用耗材全國(guó)聯(lián)采工作。

DRG/DIP2.0版本：醫(yī)保醫(yī)療改革進(jìn)一步協(xié)同

2024年7月23日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》。相比1.0版分組，2.0版分組主要有三方面改進(jìn)：一是2.0版分組聚焦重點(diǎn)學(xué)科，回應(yīng)臨床的關(guān)切。重點(diǎn)對(duì)臨床意見(jiàn)比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)等問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善。二是2.0版分組升級(jí)了分組方法，增強(qiáng)了統(tǒng)計(jì)精度。一方面，優(yōu)化臨床論證方式，在原有31個(gè)臨床認(rèn)證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，又建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，如開(kāi)展耳鼻喉科、口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合認(rèn)證。另一方面，升級(jí)統(tǒng)計(jì)分析方法，并引用麻醉的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。三是2.0版分組增加了不入組的規(guī)則，提高了分組的科學(xué)性。增設(shè)了編碼的教育規(guī)則，首次編入不作為入組條件的主要診斷和主要手術(shù)編碼的列表。該通知還強(qiáng)調(diào)要用好特例單議機(jī)制。對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制參保人可享五大紅利

2024年8月1日《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，發(fā)布后，參保人可以享有五大紅利，“放、擴(kuò)、提、獎(jiǎng)、便”。“放”是指進(jìn)一步放寬放開(kāi)參保的戶籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對(duì)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。“擴(kuò)”是指擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬。“提”是指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險(xiǎn)封頂線，也就是我們常說(shuō)的最高支付限額。“獎(jiǎng)”就是指建立居民醫(yī)保基金零報(bào)銷人員的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，當(dāng)年沒(méi)有享受報(bào)銷的參保群眾，次年提高大病保險(xiǎn)的封頂線。“便”就是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點(diǎn)，并直接結(jié)算，推動(dòng)集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。

長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理進(jìn)一步明確要求

2024年9月23日，《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》印發(fā)，針對(duì)當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，立足保障參保人員權(quán)益、統(tǒng)籌支持養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，明確了定點(diǎn)管理的基本原則：一是堅(jiān)持寬進(jìn)嚴(yán)管。立足當(dāng)前長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)總體供給不足、亟需培育的現(xiàn)狀，對(duì)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理申請(qǐng)堅(jiān)持從寬原則，體現(xiàn)了支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的要求。機(jī)構(gòu)成為定點(diǎn)后，重點(diǎn)督促其從嚴(yán)加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格基金使用情況監(jiān)督。二是突出運(yùn)用信息化管理手段。適應(yīng)數(shù)字化發(fā)展趨勢(shì)，明確機(jī)構(gòu)需具備信息化條件，按照“一人一檔”的原則建立護(hù)理服務(wù)文書(shū)電子檔案，按規(guī)定向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)傳送長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)全量數(shù)據(jù)信息。三是尊重試點(diǎn)實(shí)際預(yù)留政策空間。

醫(yī)保基金預(yù)付：緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力

2024年11月11日發(fā)布的《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》要求符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請(qǐng)預(yù)付金。醫(yī)保部門審核后商財(cái)政部門確定預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及預(yù)付金規(guī)模，原則上于每年第一季度結(jié)束前按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金。預(yù)付金實(shí)行按年度核定，年底前醫(yī)保部門要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好對(duì)賬核算工作，通過(guò)交回支出戶或沖抵結(jié)算金額的方式予以收回。該通知旨在通過(guò)預(yù)付部分醫(yī)保基金的方式，幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，進(jìn)而為參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障，促進(jìn)藥品和耗材企業(yè)穩(wěn)健運(yùn)行，一體推動(dòng)“三醫(yī)”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）協(xié)同發(fā)展和治理。

《短缺藥品價(jià)格的風(fēng)險(xiǎn)管理操作指引》維護(hù)市場(chǎng)秩序和患者權(quán)益

2024年11月27日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《短缺藥品價(jià)格的風(fēng)險(xiǎn)管理操作指引》，并明確自2025年1月1日起施行。該文件出臺(tái)背景源于近年來(lái)短缺藥品供應(yīng)形勢(shì)的明顯改善，但同時(shí)也出現(xiàn)了一些新問(wèn)題，如企業(yè)制造短缺、以缺逼漲等。特別是地方性短缺現(xiàn)象尤為突出，對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局已約談多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，以維護(hù)市場(chǎng)秩序和患者權(quán)益。內(nèi)容共分為六部分31條，主要明確了四個(gè)方面的思路：一是嚴(yán)格對(duì)照“兩個(gè)清單”及應(yīng)急處理的具體品種，強(qiáng)調(diào)保供優(yōu)先；二是堅(jiān)持市場(chǎng)定價(jià)原則，優(yōu)化短缺易短缺藥品的直接掛網(wǎng)流程；三是預(yù)防與處置相結(jié)合，分類管理價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)；四是壓實(shí)首漲省份責(zé)任，加強(qiáng)跨省協(xié)同聯(lián)動(dòng)。

醫(yī)保藥品目錄調(diào)整新增91種藥品重點(diǎn)支持“全球新”的創(chuàng)新藥

2024年11月28日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，公布2024年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄：新增91種藥品，平均降價(jià)63%，預(yù)計(jì)2025年將為患者減負(fù)超500億元，藥品總數(shù)增至3159種。據(jù)介紹，新增的91種藥品包括腫瘤用藥26個(gè)（含4個(gè)罕見(jiàn)病）、糖尿病等慢性病用藥15個(gè)（含2個(gè)罕見(jiàn)病）、罕見(jiàn)病用藥13個(gè)、抗感染用藥7個(gè)、中成藥11個(gè)、精神病用藥4個(gè)以及其他領(lǐng)域用藥21個(gè)，將于2025年1月1日在全國(guó)范圍內(nèi)正式實(shí)施。本次目錄調(diào)整將“全球新”的創(chuàng)新藥作為重點(diǎn)支持對(duì)象，新增的91種藥品中有38種是“全球新”的創(chuàng)新藥，無(wú)論是比例還是絕對(duì)數(shù)量都創(chuàng)歷年新高。

新增5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用可跨省直接結(jié)算

2024年12月1日，全國(guó)醫(yī)保正式上線慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。截至目前，全國(guó)所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地均能提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。

相關(guān)鏈接→新增5種跨省報(bào)銷門診慢特病，參保人有哪些便利？

第五批國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)開(kāi)標(biāo)

2024年12月19日，第五批國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)開(kāi)標(biāo)，此次集采覆蓋人工耳蝸類、外周血管支架類醫(yī)用耗材，23家企業(yè)中選。其中人工耳蝸類中選產(chǎn)品包括植入體和言語(yǔ)處理器，外周血管支架類中選產(chǎn)品包括下肢動(dòng)脈支架、非下肢動(dòng)脈支架、靜脈支架，將廣泛惠及聽(tīng)障患者和血管疾病患者。

國(guó)家醫(yī)保局要求排查虛開(kāi)發(fā)票“一藥雙價(jià)”等問(wèn)題

2024年12月20日，國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)公安部門偵破的醫(yī)藥領(lǐng)域虛開(kāi)發(fā)票案，向各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局發(fā)函，要求認(rèn)真排查銀杏葉提取物注射液、頭孢唑肟鈉注射液、水解蛋白口服溶液等涉案產(chǎn)品是否存在類似問(wèn)題，盡快摸清掛網(wǎng)價(jià)格底數(shù)。國(guó)家醫(yī)保局在函件中表示，堅(jiān)決反對(duì)虛高藥價(jià)加重患者負(fù)擔(dān)，堅(jiān)決反對(duì)虛開(kāi)發(fā)票形成非法利益鏈條，堅(jiān)決反對(duì)“一藥雙價(jià)”“帶金銷售”等違法違規(guī)行為。

第十次全國(guó)藥品集采開(kāi)標(biāo) 共涉及62種藥品

2024年12月12日，第十批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)在上海市開(kāi)標(biāo)，共涉及62種藥品，覆蓋心腦血管、高血壓、糖尿病、腫瘤、精神類等多個(gè)領(lǐng)域。最終有234家企業(yè)的385個(gè)產(chǎn)品獲得擬中選資格，中選藥品全部是通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的高質(zhì)量藥品。2025年4月可在全國(guó)落地，采購(gòu)周期至2027年12月31日。自“4+7”集采試點(diǎn)以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)行了十批國(guó)家藥品集采，共計(jì)435種藥品通過(guò)這種方式降價(jià)求量。

國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)座談會(huì) 藥企重點(diǎn)回應(yīng)控成本、保質(zhì)量等措施

2024年12月26日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)座談會(huì)，邀請(qǐng)國(guó)家藥監(jiān)局、中選醫(yī)藥企業(yè)、臨床和藥學(xué)專家、媒體、資本市場(chǎng)研究機(jī)構(gòu)代表參加，就近期社會(huì)關(guān)注的集中采購(gòu)藥品質(zhì)量保障、行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展等問(wèn)題溝通交流，聽(tīng)取意見(jiàn)建議。與會(huì)企業(yè)反映，藥品的原料成本、生產(chǎn)工藝等在行業(yè)內(nèi)是相對(duì)透明的，不可能為了集采中選而低于成本報(bào)價(jià)。

原標(biāo)題：2024醫(yī)保政策盤(pán)點(diǎn)

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