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哪些情況醫(yī)保基金不予以報銷?一定要了解!
來源:上善傳媒  日期:2024-10-14  瀏覽量:  欄目:文章資訊

根據(jù)相關(guān)規(guī)定,下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;

(二)應(yīng)當由第三人負擔的;

(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)在醫(yī)保目錄外的;

(六)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的。

案例一

退休的老王在市場買菜時與賣菜青年小劉發(fā)生口角,最終兩人扭打在一起,導致老王右手脫臼,小劉頭部血腫。經(jīng)眾人調(diào)解后,兩人同赴定點醫(yī)療機構(gòu)外科治療。

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老王和小劉雖然屬于醫(yī)療保險的參保人群,但兩人因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費用屬于上述不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的“應(yīng)當由第三人負擔的”情形,因此不能予以基本醫(yī)療保險基金報銷。


案例2

趙大爺走在路上被撞倒了,如果撞倒趙大爺?shù)恼厥抡咛右萘耍壳罢也坏剑敲蹿w大爺看病治療只能自己掏錢嗎?

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在上述情況中,如果肇事者逃逸無法找到,醫(yī)保基金可以先行支付趙大爺?shù)尼t(yī)療費用。根據(jù)《社會保險法》第三十條第二款規(guī)定:“醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。”


趙大爺這種情況應(yīng)當由肇事者這個第三人負擔,肇事者逃逸不支付的,可由基本醫(yī)療保險基金先行支付。醫(yī)保基金先行支付后,有權(quán)向肇事者追償。


案例3

馮先生在上班途中被車撞倒,也應(yīng)由醫(yī)保支付嗎?

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上述情況中,馮先生因為是在上班途中發(fā)生交通事故。首先要按照事故的責任來確定醫(yī)療費用的支付主體。如果馮先生在交通事故責任認定中承擔主要責任,則應(yīng)由他個人承擔醫(yī)療費用。


如果是對方承擔全部責任或主要責任,則由對方支付他的醫(yī)療費用;如果對方逃逸的,可由工傷保險先行支付他的醫(yī)療費用。

來源 | 漫畫醫(yī)保


編輯: 滕州市醫(yī)療保障局

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