2024
為什么
醫(yī)保實際報銷比例
比自己認為的低,？
"我實際的報銷只有這么少嗎？”
“為什么我的報銷比例并未達到規(guī)定的比例呢,？”
這些疑惑常常在那些剛就醫(yī)完的參保人中出現(xiàn),。
這是為什么呢,？
政策范圍內(nèi)的報銷比例
≠
實際報銷比例
我們的醫(yī)療總費用實際上可以分成兩大部分：可報銷范圍（醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用）和不可報銷范圍（醫(yī)保政策范圍外費用）。可報銷費用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務項目,、藥品,、耗材產(chǎn)生的費用；使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務項目、藥品,、耗材產(chǎn)生的費用不能使用醫(yī)保報銷,。
我們通常所說的政策范圍內(nèi)的報銷比例，是指醫(yī)?？蓤箐N范圍內(nèi)的報銷比例,。在這些可報銷的費用中，像起付線,、醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個人自付部分等等也是不能報銷的,。
而實際報銷比例，是參保人直接體驗的報銷度量,，計算方法通常是將醫(yī)保報銷的金額與醫(yī)療總費用對比計算得出,。
舉例說明
案例一
退休職工李大爺在本市一級醫(yī)療機構(gòu)可以享受92％的報銷比例，那么【最終需要他個人支付的費用】＝【醫(yī)保目錄外的自費費用】＋【可報銷費用中的不可報部分】+【可報銷費用中可報部分×（100％-92％）】,。
錯誤理解??
許多參保人所理解的【最終需要個人支付的費用】＝【總費用×（100％-92％）】
這種理解是不正確的喲
案例二
本市在職職工小張在三級醫(yī)院住院治療,，共花費10萬元，其中甲類費用5萬元,，乙類費用4萬元（自付比例為10%）,，醫(yī)保目錄外費用1萬元（不可報銷費用），醫(yī)保報銷比例為86%,，起付線800元,。
醫(yī)保可報銷的費用應為：
50000*86%+(40000-800)*（1-10%）*86%=73340.8元,。
醫(yī)保不能報銷的費用為：
100000-73340.8=26659.2元
由上可見,，實際報銷比例為：73%（73340.8/100000）左右，會比政策規(guī)定86%報銷比例要低一些,。
總結(jié)
實際報銷比例受哪些因素影響,？
實際報銷比例低于政策范圍內(nèi)報銷比例主要受以下因素影響（以住院為例）：
一是住院治療期間，醫(yī)生開具的藥品,、治療項目不在醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi),，需要自己支付這部分費用。
二是根據(jù)醫(yī)保報銷政策,，住院報銷設有起付線,， 起付線以上的費用才能進入醫(yī)保報銷。
三是部分藥品,、治療項目的費用需要自己先負擔一部分,， 剩余部分才能按比例報銷
此外，異地就醫(yī),、是否使用集中帶量采購在本地的中選藥品也會影響醫(yī)保實際報銷比例,。
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