2024
為什么
醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例
比自己認(rèn)為的低?
"我實(shí)際的報(bào)銷只有這么少嗎?”
“為什么我的報(bào)銷比例并未達(dá)到規(guī)定的比例呢?”
這些疑惑常常在那些剛就醫(yī)完的參保人中出現(xiàn)。
這是為什么呢?



政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例
≠
實(shí)際報(bào)銷比例

我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分:可報(bào)銷范圍(醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用)和不可報(bào)銷范圍(醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用)。可報(bào)銷費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用;使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用不能使用醫(yī)保報(bào)銷。
我們通常所說的政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例,是指醫(yī)保可報(bào)銷范圍內(nèi)的報(bào)銷比例。在這些可報(bào)銷的費(fèi)用中,像起付線、醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個(gè)人自付部分等等也是不能報(bào)銷的。
而實(shí)際報(bào)銷比例,是參保人直接體驗(yàn)的報(bào)銷度量,計(jì)算方法通常是將醫(yī)保報(bào)銷的金額與醫(yī)療總費(fèi)用對比計(jì)算得出。

舉例說明


案例一
退休職工李大爺在本市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受92%的報(bào)銷比例,那么【最終需要他個(gè)人支付的費(fèi)用】=【醫(yī)保目錄外的自費(fèi)費(fèi)用】+【可報(bào)銷費(fèi)用中的不可報(bào)部分】+【可報(bào)銷費(fèi)用中可報(bào)部分×(100%-92%)】。
錯(cuò)誤理解??
許多參保人所理解的【最終需要個(gè)人支付的費(fèi)用】=【總費(fèi)用×(100%-92%)】
這種理解是不正確的喲
案例二
本市在職職工小張?jiān)谌?jí)醫(yī)院住院治療,共花費(fèi)10萬元,其中甲類費(fèi)用5萬元,乙類費(fèi)用4萬元(自付比例為10%),醫(yī)保目錄外費(fèi)用1萬元(不可報(bào)銷費(fèi)用),醫(yī)保報(bào)銷比例為86%,起付線800元。
醫(yī)保可報(bào)銷的費(fèi)用應(yīng)為:
50000*86%+(40000-800)*(1-10%)*86%=73340.8元。
醫(yī)保不能報(bào)銷的費(fèi)用為:
100000-73340.8=26659.2元
由上可見,實(shí)際報(bào)銷比例為:73%(73340.8/100000)左右,會(huì)比政策規(guī)定86%報(bào)銷比例要低一些。

總結(jié)
實(shí)際報(bào)銷比例受哪些因素影響?
實(shí)際報(bào)銷比例低于政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例主要受以下因素影響(以住院為例):
一是住院治療期間,醫(yī)生開具的藥品、治療項(xiàng)目不在醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi),需要自己支付這部分費(fèi)用。
二是根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷政策,住院報(bào)銷設(shè)有起付線, 起付線以上的費(fèi)用才能進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷。
三是部分藥品、治療項(xiàng)目的費(fèi)用需要自己先負(fù)擔(dān)一部分, 剩余部分才能按比例報(bào)銷
此外,異地就醫(yī)、是否使用集中帶量采購在本地的中選藥品也會(huì)影響醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例。

