2023年是全面貫徹落實黨的二十大精神開局之年,，是我國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的一年,?；仡欉^去的一年,，全國醫(yī)保系統(tǒng)緊緊圍繞習近平總書記賦予的“解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”的重大政治使命,，始終堅持以人民為中心,，推進體制機制變革,，推動我國醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，在緩解群眾看病難看病貴,、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,、維護社會和諧穩(wěn)定、推動實現(xiàn)共同富裕等方面發(fā)揮了重要作用,。
行至歲尾,，回眸全年，中國醫(yī)療保險（ID：zgylbxzzs）帶您回顧,，這一年中國醫(yī)保發(fā)生了哪些大事：
11月24日,，國家醫(yī)保局召開“醫(yī)保碼全國用戶超10億”新聞發(fā)布會,。截至目前，我國醫(yī)保碼用戶超過10億人,，31個省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已支持醫(yī)保碼就醫(yī)購藥,，超過80萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)接入醫(yī)保碼。從各省份激活的情況來看,，浙江和青海兩省已率先實現(xiàn)了全省參保人的覆蓋,，半數(shù)以上的省份醫(yī)保激活碼的激活率超過了75%。目前醫(yī)保碼的合作渠道包括支付寶,、微信等互聯(lián)網(wǎng)平臺,、農(nóng)業(yè)銀行、招商銀行等銀行渠道以及定點醫(yī)藥機構(gòu)的渠道,，總計已經(jīng)達到了234個,。
醫(yī)保碼自2019年上線以來，醫(yī)保部門持續(xù)推動醫(yī)保碼實現(xiàn)“全場景通”“全流程通”“全國通”,，實現(xiàn)群眾看病買藥三個“轉(zhuǎn)變”：一是服務(wù)方式從“持卡”向“脫卡”轉(zhuǎn)變,；二是服務(wù)場景從“單點”向“全程”轉(zhuǎn)變；三是服務(wù)范圍從“本地”向“全國”轉(zhuǎn)變,。整體來看,，四年來“醫(yī)保碼”推廣應(yīng)用情況較好，群眾看病就醫(yī)獲得感持續(xù)增強,，“醫(yī)保碼”一碼通的不斷深入人心,，醫(yī)保信息惠民不斷取得新的進展。
為規(guī)范長期護理保險制度試點,，加強長期護理保險失能等級評估管理,，更好保障參保人合法權(quán)益，12月15日,，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》）,。《管理辦法》明確了適用范圍、遵循原則,、各級醫(yī)保部門職責等,，具體從五個方面對評估實施作出規(guī)定：一是對開展評估的機構(gòu)實行定點管理；二是對實施評估的人員明確基本條件,；三是對評估使用的標準作出統(tǒng)一規(guī)定,，明確國家制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標準，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行,，探索建立評估結(jié)果跨部門互認機制等,；四是對評估遵照的流程予以規(guī)范明確；五是明確其他評估情形和監(jiān)督管理等方面要求,。
截至目前,，全國49個長期護理保險制度試點城市參保人數(shù)約1.7億人,，通過失能等級評估、享受待遇人數(shù)累計超200萬人,。
為更好推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革,，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平，2月15日,，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》,，明確要求各級醫(yī)療保障部門要積極支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，優(yōu)化申請條件,、完善服務(wù)流程,，及時為符合條件的定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，更好為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障,。
此外,，國家醫(yī)保局還出臺《醫(yī)療保障信息平臺電子處方中心技術(shù)規(guī)范》，指導(dǎo)各地依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,，落地應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心,。目前全國所有省份均已啟動醫(yī)保電子處方中心的部署工作，近20個省份正式上線應(yīng)用,，實現(xiàn)了電子處方在定點醫(yī)藥機構(gòu)的順暢流轉(zhuǎn),，滿足了參保群眾使用醫(yī)保電子處方購藥的需求。電子處方流轉(zhuǎn)政策也將促進零售藥店與醫(yī)院,、醫(yī)保等各方的信息共享和協(xié)同配合,，提高零售藥店的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。
12月13日,，國家醫(yī)保局舉行新聞發(fā)布會，公布2023年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果,，新增126個藥品,，調(diào)出1個藥品。經(jīng)過此輪調(diào)整,，國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)達到3088種,，新版目錄于2024年1月1日實施。
今年是國家醫(yī)保藥品目錄連續(xù)6年進行調(diào)整,，經(jīng)相應(yīng)程序,，共有126個藥品新增進入國家醫(yī)保藥品目錄。慢性病,、罕見病,、兒童用藥等領(lǐng)域的保障水平得到進一步提升。此次新增的藥品中,，包括腫瘤用藥21種,，新冠,、抗感染用藥17種，糖尿病,、精神病,、風濕免疫等慢性病用藥15種，罕見病用藥15種（其中阿伐替尼片同為腫瘤用藥）,，其他領(lǐng)域用藥59種,。在談判、競價環(huán)節(jié),，143個目錄外藥品參加,，其中121個談判或競價成功，成功率為84.6%,，平均降價61.7%,，成功率和價格降幅與2022年基本相當。疊加談判降價和醫(yī)保報銷因素,，預(yù)計未來兩年將為患者減負超400億元,。
11月24日至25日,，第二屆CHS-DRG/DIP支付方式改革大會在北京召開。此次大會由北京市醫(yī)保局,、首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院聯(lián)合主辦,，中國醫(yī)療保險研究會、《中國醫(yī)療保險》雜志社,、北京市醫(yī)療保險協(xié)會協(xié)辦,。
大會以“支付改革全面推進 醫(yī)保醫(yī)療高效協(xié)同”為主題，設(shè)有一個主會場和18個專題會場,，匯集來自全國各地的醫(yī)保,、醫(yī)療專家，旨在通過交流學習與總結(jié)經(jīng)驗,，進一步推動醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革,，在全面展現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革成果,，宣傳貫徹全國統(tǒng)一標準規(guī)范的同時，廣泛動員醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者深入?yún)⑴c改革,，確保改革有序推進,、行穩(wěn)致遠。
此次大會上,，國家醫(yī)保局表示,，通過全面大力推進DRG/DIP支付方式改革,，已經(jīng)初步顯示出醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理加強、運行機制改變,，群眾就醫(yī)便捷性改善,、費用負擔減輕、滿意度提高,，醫(yī)保管理手段加強,、基金使用績效提高的積極效果。
DRG/DIP付費后,，大部分地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)與患者之間仍然實行按項目計費與支付,，在結(jié)算流程上做到了對患者的“無擾”。與此同時,，患者次均費用下降明顯,，自負水平普遍得到控制，群眾獲得感顯著增強,。隨著醫(yī)療服務(wù)更加透明,、醫(yī)療行為更加規(guī)范，患者的服務(wù)體驗也在進一步提高,，群眾就醫(yī)滿意度不斷提升,。
3月1日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》,，進一步完善醫(yī)藥價格形成機制,，促進醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,，向人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效、經(jīng)濟合理,、方便可及的醫(yī)藥服務(wù),。
3月29日，第八批國家組織藥品集中帶量采購在海南省陵水縣開標,，此次集采有39種藥品采購成功，涵蓋抗感染,、心腦血管疾病,、抗過敏、精神疾病等常見病,、慢性病用藥,，中選藥品平均降價56%，每年可節(jié)省藥費167億元,。此次集采針對急搶救用藥和短缺藥品探索了“一主雙備”的供應(yīng)模式,，進一步保障了此類特殊藥品的市場供應(yīng)和用藥需求,。
11月6日，第九批國家組織藥品集中帶量采購在上海奉賢區(qū)開標,，此次集采有41種藥品采購成功,，涵蓋精神疾病、心腦血管疾病,、腫瘤治療等領(lǐng)域用藥,，中選藥品平均降價58%，每年可節(jié)約藥費182億元,。此次集采還同步優(yōu)化了藥品價格治理,，要求中選企業(yè)在非主供、非備供的地區(qū)按不能高于中選價格的1.5倍或同品種最高中選價進行掛網(wǎng),，進一步規(guī)范掛網(wǎng)價格,。
11月30日，第四批國家組織高值醫(yī)用耗材集采在天津開標,，本次集采包括人工晶體及運動醫(yī)學2大類醫(yī)用耗材,，中選產(chǎn)品平均降價70%左右，其中人工晶體類耗材平均降價60%,，預(yù)計每年可節(jié)約費用39億元,，運動醫(yī)學類耗材平均降價74%，每年可節(jié)約費用67億元,。共有128家企業(yè)參與本次集采,，其中126家企業(yè)的產(chǎn)品中選，中選率達到98%,。市場占有率高的國內(nèi)外頭部企業(yè)均有產(chǎn)品中選,，保持了臨床使用穩(wěn)定性，產(chǎn)品供應(yīng)豐富多元,。
截至目前,，國家醫(yī)保局共進行了九批國家藥品集采、四批國家高值醫(yī)用耗材集采,，連同地方聯(lián)盟采購,，已累計為患者減負5000億元。國家集采不僅降低了藥品耗材價格,，更是打破我國長期以來藥品耗材招采的固有格局,。常態(tài)化制度化開展的集中帶量采購，進入了擴面提質(zhì)的新階段,。
今年國家醫(yī)保局聯(lián)合多部門,，持續(xù)強化基金監(jiān)管,，出臺了一系列相關(guān)政策文件及措施：
3月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》,，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則,、啟動條件、組織方式,、檢查要求,、檢查程序、問題處理等內(nèi)容,，為進一步規(guī)范飛行檢查提供重要制度保障,；此外，還印發(fā)了《骨科高值醫(yī)用耗材專項檢查工作指南（2023版）》等3個工作指南,。
4月,，國家醫(yī)保局等5部門印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，明確各級醫(yī)保部門要聚焦骨科,、血透,、心內(nèi)、檢查,、檢驗,、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，針對重點藥品耗材,、虛假就醫(yī),、藥品倒賣等重點騙保行為，加強大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用,，強化部門協(xié)同,，深入推進2023年專項整治工作。
5月,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》,，全面壓實各方責任，做實常態(tài)化監(jiān)管,，健全完善制度機制,，推動加快構(gòu)建權(quán)責明晰、協(xié)同發(fā)力,、系統(tǒng)集成,、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系,。
7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管,，聚焦整治重點，嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為,，并首次將統(tǒng)籌藥店納入飛檢范圍,，保障醫(yī)保基金安全規(guī)范使用,，提高基金使用效率,。
9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》并要求,，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng),，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺。通過全面推進智能審核工作,，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為,，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法相銜接,，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”,。
嚴厲打擊欺詐騙保也取得了優(yōu)異成績：2023年上半年，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)39萬家,，處理違法違規(guī)機構(gòu)16萬家,，追回醫(yī)保相關(guān)資金63.4億元，2018年以來累計追回醫(yī)?；?35億元,。
9月27日，國家醫(yī)療保障局召開全國醫(yī)療保障系統(tǒng)先進集體和先進個人表彰大會,，這是國家醫(yī)保局成立以來,，首次進行全國醫(yī)保系統(tǒng)先進個人和先進集體的評選和表彰。
北京市東城區(qū)醫(yī)療保障局等49個單位被授予“全國醫(yī)療保障系統(tǒng)先進集體”稱號,，北京市醫(yī)保中心統(tǒng)計精算科王娟等50名同志被授予“全國醫(yī)療保障系統(tǒng)先進個人稱號”,。
6月17日,，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于實施醫(yī)保服務(wù)十六項便民措施的通知》，推出了十六項醫(yī)保便民舉措,，針對醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),、異地就醫(yī)直接結(jié)算、醫(yī)保信息查詢,、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥等百姓醫(yī)保業(yè)務(wù)的堵點問題,，簡化手續(xù)、精簡材料、壓縮時限,、創(chuàng)新服務(wù)模式,。醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”，變“群眾跑腿”為“數(shù)據(jù)跑腿”,，依托數(shù)字賦能,，讓醫(yī)保服務(wù)更精細、高效,。
8月16日,，國務(wù)院總理李強日前簽署國務(wù)院令，公布《社會保險經(jīng)辦條例》,，自2023年12月1日起施行,。《條例》共7章63條,，緊扣社會保險法,，明確條例調(diào)整范圍；明確經(jīng)辦機構(gòu)職責,，強化服務(wù)管理監(jiān)督,；要求減少證明材料，明確辦理時限,；完善管理制度,，強化監(jiān)督措施；明確法律責任,，嚴懲違法犯罪行為,。《社會保險經(jīng)辦條例》的出臺,，在簡化流程便捷辦理,、補齊短板優(yōu)化服務(wù)、維護醫(yī)?；鸢踩确矫孀髁艘?guī)范,，為實現(xiàn)高品質(zhì)服務(wù)和嚴要求管理的“雙贏”提供政策依據(jù)和有力支撐，對于規(guī)范醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的合作關(guān)系,、服務(wù)監(jiān)督機制以及違反服務(wù)協(xié)議的處理具有重要意義,。
今年以來，國家醫(yī)保局全力推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的落地,、落實和落細,，取得了一些新的進展，可以概括為“一個新突破,、兩個新提升”：一個新突破是指跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)的覆蓋面進一步擴大,，全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)的數(shù)量,、結(jié)算人次和結(jié)算金額都取得了新突破。截至今年8月底,，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量已經(jīng)達到47.51萬家,，比去年底增長了45.33%。與此同時,，今年前8個月，全國住院,、普通門診和高血壓,、糖尿病等5種門診慢特病的跨省直接結(jié)算總?cè)舜瓮黄屏?000萬，達到了7216.71萬人次,，減少群眾墊付972.1億元,，與去年同期相比，分別增長了245.1%和91.77%,。
第一個新提升,，是指逐步統(tǒng)一了異地就醫(yī)備案政策，備案服務(wù)的便捷性得到極大提升,。目前,，所有參保人都可以進行異地就醫(yī)備案，其中急診搶救人員視同已經(jīng)備案,。全國已經(jīng)統(tǒng)一了備案有效期,，有效期內(nèi)參保人可以在就醫(yī)地多次就診，并能在備案地和參保地雙向享受待遇,，以前的政策很多地方是單向享受待遇,。第二個新提升，是指開展了全國范圍內(nèi)的政策集中宣傳,，知曉度有了新的提升,。今年6月，在全國范圍內(nèi)開展了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策集中宣傳月活動,，國家醫(yī)保局官網(wǎng),、國家醫(yī)保局微信公眾號等新媒體平臺每天都展播地方優(yōu)秀的宣傳作品，以歌曲,、快板,、微電影、戲曲等等群眾喜聞樂見的形式進行了宣傳,?；顒悠陂g，全國開展線上線下宣傳活動900多萬次,，覆蓋人群超過了7億,。
來源 | 中國醫(yī)療保險 新媒體編輯組
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