(一) 重要提示

1. 理賠工作將在投保期結(jié)束后開始啟動,，請您持續(xù)關注“棗惠保”微信公眾號,，我們將在第一時間告知您,，感謝您的理賠和支持,；

2. 診斷醫(yī)院必須為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構,。

(二) 住院醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用保障、住院醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外費用保障

1. 本地醫(yī)療機構“一站式”結(jié)算

“棗惠?！苯Y(jié)算平臺與棗莊醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)直聯(lián),，2024年1月1日0時起至2024年12月31日24時止,，在棗莊市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)療保險,、大病保險等同步一站式結(jié)算,。

2. 異地醫(yī)療理賠申請

異地就醫(yī)執(zhí)行棗莊市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定。被保險人異地就醫(yī)發(fā)生的符合本保險規(guī)定的醫(yī)療費用（不包括棗莊市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地就醫(yī)需個人首先負擔部分費用）,，納入“棗惠?！苯o付范圍。

異地就醫(yī)結(jié)算報銷需要到棗惠保定點窗口提交以下報銷材料：

①　參保人身份證復印件,；

②　若被保險人是未成年人,，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關系證明；若是受托人,，需同時提供受托人身份證件,、授權委托書

③　醫(yī)保結(jié)算單、病歷（首頁,、入院記錄,、出院記錄)、醫(yī)療費用發(fā)票,、住院費用清單等相關證明

④　參保人或受益人銀行賬戶（卡號,、開戶行、手機號）,；

⑤　若存在第三方先行賠付的情況,，需提供第三方結(jié)算資料。

(三) 門診特定高額藥品(特藥)費用保障,、罕見病藥品保障

保險期間內(nèi),，被保險人經(jīng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構特藥專科醫(yī)師處開具符合《“棗惠?！遍T診特定高額藥品目錄》及《“棗惠保”罕見病藥品目錄》中藥品的,，按下述流程進行理賠申請,。

1. 處方審核

本產(chǎn)品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，處方開具藥品應屬于被保險人當前治療必備的藥品,，且每次處方藥劑量不超過一個月,，且處方未超出此產(chǎn)品特殊藥品適應癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關處方管理規(guī)定,。根據(jù)被保險人的處方等相關申請材料,，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫(yī)學材料,。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

（1） 提交的被保險人特定高額藥品,、特殊療效藥品相關的醫(yī)學材料,，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍耍?/span>

（2） 醫(yī)學材料中相關的科學檢驗方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過,，本產(chǎn)品不承擔相關保險責任,。

2. 專科醫(yī)師

指棗莊市醫(yī)療保障部門公布的具有該類疾病診療資質(zhì)的?？漆t(yī)師,。須滿足以下條件：

（1） 具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

（2） 具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,，并按期到相關部門登記注冊,；

（3） 具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

（4） 確診或開具處方時,，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室,。

3. 藥品購買

指定藥店：指可以為“棗惠保”責任三,、責任四提供藥品服務的藥店,。（詳見附件2）

定點醫(yī)療機構：被保險人本地就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構指棗莊市醫(yī)療保障局確定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構,；被保險人異地就醫(yī)時,，定點醫(yī)療機構指符合棗莊市異地就醫(yī)政策的異地定點醫(yī)療機構。

4. 申請通道

按照以下方式申請理賠：

線下：參保人可攜帶理賠相關材料至棗莊市山亭區(qū),、嶧城區(qū),、臺兒莊區(qū)市民中心醫(yī)保窗口申請理賠。（各服務網(wǎng)點地址詳見附件1）

申請材料

①理賠申請書,；

②被保險人身份證件,；

(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關系證明,；若是受托人,，需同時提供受托人身份證件、授權委托書),；

③門（急）診病歷/住院病歷/病理診斷報告,；

(住院病歷含病案首頁、入院記錄,、岀院小結(jié),、影像檢查報告、初次確診罹患相關疾病的病史材料）

④疾病診斷證明,；

⑤免疫組化/基因檢測報告,；

⑥藥品處方（影像件、復印件）,。

5. 理賠材料

①藥品處方（影像件,、復印件）,；

②藥品發(fā)票、費用清單,；

③受益人銀行賬戶,；

④保險公司認為與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關的其它材料,；

⑤被保險人身份證件,。

(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關系證明,；若是受托人,，需同時提供受托人身份證件、授權委托書)

6. 其他

如果中途有更換藥品,，需重新提交申請材料,，詳見第5條。

【慈善援助】

1. 涉及慈善援助的,，應當按照慈善機構援助方案執(zhí)行,，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

2. 被保險人符合慈善援助用藥申請,，但因被保險人個人原因未提交相關申請或者提交的申請材料不全,，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

3. 被保險人通過援助審核,，但因被保險人原因未領取援助藥品,，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益，由此而發(fā)生的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍,。

1. 若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關系證明,。

2. 若被保險人身故,，需同時提供被保險人醫(yī)學死亡證明、受益人身份證明及關系證明,。

3. 若被保險人委托他人申請理賠,，需提供被保險人（或監(jiān)護人）親筆簽署的授權委托書。授權委托書須注明授權范圍或事項并提供委托雙方有效身份證件,。

4. 依照保險法之規(guī)定，理賠申請人有義務真實地提供與確認事故的性質(zhì),、原因,、損失程度等相關的證明和資料。若偽造,、變造與保險事故有關的證明,、資料和其他證據(jù),，您的權益將會受到影響，并將承擔相應的法律責任,。

1.保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關理賠資料后，將在10個工作日內(nèi)做出核定,；情形復雜的,，在 30 日內(nèi)（但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關證明和資料的期間不計算在內(nèi)）作出核定,。

2.對性質(zhì)明確,、屬于保險責任范圍內(nèi)的事件，30日內(nèi)履行給付保險金義務,，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶,；

3.對不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起5個工作日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由,。

1. 未使用基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔保險責任,。

2. 若因政策調(diào)整,，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫(yī)療保險支付范圍的,，本產(chǎn)品責任三,、責任四對經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的費用繼續(xù)承擔給付責任。

3. 保險期間內(nèi),，被保險人由于工作等原因,，基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)至其它城市的，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用,，經(jīng)當?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷后,，可向本產(chǎn)品申請理賠。

被保險人異地就醫(yī)如有使用符合本保險規(guī)定的《“棗惠?！遍T診特定高額藥品目錄》及《“棗惠保”罕見病藥品目錄》中的藥品而發(fā)生的醫(yī)療費用,，經(jīng)用藥合理性審核通過后,，納入“棗惠保”給付范圍,。

附件1：棗莊市山亭區(qū),、嶧城區(qū)、臺兒莊區(qū)市民中心醫(yī)保窗口、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司棗莊市內(nèi)各營業(yè)網(wǎng)點

附件2：“棗惠?！遍T診特定高額藥品及罕見病藥品指定藥店