“棗惠保”是經(jīng)棗莊市醫(yī)療保障局、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局棗莊監(jiān)管分局共同監(jiān)督指導(dǎo)，是一款緊密銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)，專為棗莊市基本醫(yī)保參保人定制的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
(一) 投保范圍：全體參加棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（注釋一）的在保人員。
(二) 投保年齡：不受限制。
(三) 等待期：無(wú)等待期。
(四) 猶豫期：無(wú)猶豫期
(五) 保險(xiǎn)期間：一年。
(六) 繳費(fèi)方式：躉交。
(七) 年度保費(fèi)：
1.0-18周歲無(wú)既往癥人群49元/人；
2.19-50周歲無(wú)既往癥人群69元/人；
3.51周歲以上無(wú)既往癥人群99元/人；
4.有既往癥人群（不包括第五條人員），139元/人；有既往癥人群（不包括第五條人員），139元/人；【備注：歷史數(shù)據(jù)標(biāo)記門診慢性病以及自2020年11月1日0時(shí)至2023年10月31日24時(shí)，此時(shí)間段內(nèi)(住院日期)享受過(guò)大病(居民大病、職工大額、職工大病)報(bào)銷待遇的將界定為既往癥人群。】
5.低保、特困人員、返貧致貧人員、低保邊緣家庭成員、防返貧檢測(cè)對(duì)象人員10元/人
6.年齡以保單生效日為準(zhǔn)（2024年1月1日）。
(八) 繳費(fèi)期間：投保發(fā)布日起至2024年1月15日24時(shí)止。
(九) 保險(xiǎn)期間：保險(xiǎn)期間自2024年1月1日0時(shí)起至2024年12月31日24時(shí)止。
(十) 退保：2023年12月31日24時(shí)保單生效前可全額退保，2024年1月1日0時(shí)保單生效后按條款約定退還未滿期保費(fèi)。
(十一) 繳費(fèi)渠道及方式：
1.投保人可以通過(guò)“棗莊市醫(yī)療保障局”官方網(wǎng)站進(jìn)行投保；
2.微信搜索“棗莊醫(yī)療保障服務(wù)號(hào)”、“棗莊醫(yī)療保障訂閱號(hào)”、“棗惠保”公眾號(hào)進(jìn)行投保；
3.騰訊微保小程序、支付寶APP搜索“棗惠保”進(jìn)行投保；
4.投保人可以通過(guò)有銷售“棗惠保”資格的保險(xiǎn)公司銷售人員（提供的鏈接）進(jìn)行投保。
5.用人單位可統(tǒng)一為員工投保；
投保人根據(jù)投保指引，使用醫(yī)保個(gè)人賬戶、微信、支付寶、云閃付為本人或符合投保條件的其他人投保繳費(fèi)；使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的，可以為本人及近親屬（配偶、子女、本人父母、配偶父母）辦理投保繳費(fèi)。
(一)責(zé)任一：住院醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用保障
(二)責(zé)任二：住院醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外費(fèi)用保障
保險(xiǎn)期間（入院日期2024年1月1日起）內(nèi)被保險(xiǎn)人住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄外的費(fèi)用（不在限制清單內(nèi)的診療項(xiàng)目及費(fèi)用），扣除年度累計(jì)1.5萬(wàn)元起付線后，起付線以上的部分健康體按1.5萬(wàn)-5萬(wàn)元（含）賠付30%，5萬(wàn)元以上-10萬(wàn)元（含）賠付50%，10萬(wàn)元以上賠付80%比例賠付；既往病史按1.5萬(wàn)-5萬(wàn)元（含）賠付20%，5萬(wàn)元以上-10萬(wàn)元（含）賠付40%，10萬(wàn)元以上賠付60%比例賠付，年度累計(jì)最高給付限額30萬(wàn)元。
(三)責(zé)任三：門診特定高額藥品(特藥)費(fèi)用保障
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)專科醫(yī)師診斷需使用《“棗惠保”門診特定高額藥品目錄》(附件1），符合疾病適應(yīng)癥和用法用量的特定高額藥品費(fèi)用（含我省創(chuàng)新藥），經(jīng)醫(yī)保賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，扣除年度累計(jì)1.5萬(wàn)元起付線后，按照60%比例給付，既往病史按照50%比例給付，年度累計(jì)最高給付限額80萬(wàn)元。
(四) 責(zé)任四：罕見(jiàn)病藥品保障
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病由專科醫(yī)生診斷并開具處方，購(gòu)買《“棗惠保”罕見(jiàn)病藥品目錄》（附件2）中符合疾病適應(yīng)癥和用法用量的特定罕見(jiàn)病藥品、特殊療效食品費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，扣除年度累計(jì)1萬(wàn)元（特殊療效食品費(fèi)用無(wú)起付線）起付線后，按照70%比例給付，年度累計(jì)最高給付限額30萬(wàn)元。
賠付比例說(shuō)明：（1）經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，起付線以上的部分按70%賠付；（2）理賠范圍按藥品說(shuō)明書規(guī)定；（3）不區(qū)分既往癥。
(一)補(bǔ)償原則
保險(xiǎn)公司在本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)給付各項(xiàng)責(zé)任保險(xiǎn)金，若被保險(xiǎn)人已從任何其他途徑獲得對(duì)應(yīng)費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司按照上述保險(xiǎn)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的給付金額和被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療或藥品費(fèi)用余額中的較小者給付保險(xiǎn)金。
(二)給付要求
被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任生效日（2024年1月1日）以后入院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入保險(xiǎn)責(zé)任給付范圍；
被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期間入院，但在保險(xiǎn)責(zé)任終止日期（2024年12月31日）治療仍未結(jié)束且次年未及時(shí)續(xù)保的，可享受合同期滿30日內(nèi)的住院治療，保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
(三)關(guān)于使用醫(yī)療保險(xiǎn)的約定
1.被保險(xiǎn)人享受棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但未經(jīng)過(guò)棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、扶貧特惠保等報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。
2.被保險(xiǎn)人首次參加棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或在本產(chǎn)品保障期間內(nèi)中斷棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)或欠繳費(fèi)，本產(chǎn)品僅承擔(dān)在棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效期間發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。
3.若因政策調(diào)整，“棗惠保”門診特定高額藥品目錄、“棗惠保”罕見(jiàn)病藥品目錄清單中的藥品被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，本產(chǎn)品責(zé)任三、責(zé)任四對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的費(fèi)用繼續(xù)承擔(dān)給付責(zé)任。
4.保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人由于工作等原因，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其它城市的，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可向本產(chǎn)品申請(qǐng)理賠。
下列情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)中支付的。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）被保險(xiǎn)人不按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（六）非保單年度內(nèi)發(fā)生出院并結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
（七）除另有約定外，當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的事項(xiàng)。
（八）法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項(xiàng)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
（九）被保險(xiǎn)人掛床住院或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任（“掛床住院”指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院，包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)的情況。）。
（十）保險(xiǎn)合同中載明的起付線，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
（十一）被保險(xiǎn)人的疾病診斷及藥品處方的開具與本產(chǎn)品《“棗惠保”門診特定高額藥品目錄》及《“棗惠保”罕見(jiàn)病藥品目錄》的適應(yīng)癥支付范圍不符。
（十二）每次藥品處方超過(guò)一個(gè)月劑量部分的藥品費(fèi)用。
（十三）藥品處方與國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書所列明的支付范圍約定用法用量，不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用藥品的適應(yīng)癥。
（十四）根據(jù)被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥（注釋五）而產(chǎn)生的費(fèi)用。
（十五）被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人個(gè)人原因未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過(guò)而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過(guò)援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品而發(fā)生的藥品費(fèi)用。
保險(xiǎn)期間內(nèi)，若被保險(xiǎn)人申請(qǐng)終止保障，保險(xiǎn)合同對(duì)該被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任自被保險(xiǎn)人申請(qǐng)之日起終止。對(duì)于未發(fā)生保險(xiǎn)金給付的，本產(chǎn)品承保公司向參保人退還該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止之日對(duì)應(yīng)的未滿期保費(fèi)。但已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，本產(chǎn)品承保公司不退還未滿期凈保費(fèi)。對(duì)于保單未生效前，此期間若繳費(fèi)人提出解除本合同，由承保的保險(xiǎn)公司處理，并全額退還保險(xiǎn)費(fèi)至繳費(fèi)人。使用醫(yī)保歷年個(gè)人賬戶購(gòu)買本產(chǎn)品的，無(wú)論是否發(fā)生保險(xiǎn)事故或是否給付保險(xiǎn)金，本產(chǎn)品承保公司不退還未滿期凈保費(fèi)。
未滿期凈保費(fèi)=保險(xiǎn)費(fèi)×（1-費(fèi)用比例）×（1－經(jīng)過(guò)日數(shù)/365），經(jīng)過(guò)天數(shù)不足一天的按一天計(jì)算。費(fèi)用比例=0。
(一)棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
指棗莊市城鎮(zhèn)職工和棗莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
被保險(xiǎn)人本地就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指棗莊市醫(yī)療保障局確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被保險(xiǎn)人異地就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指符合棗莊市異地就醫(yī)政策的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(三)慈善援助
指由慈善機(jī)構(gòu)設(shè)定的針對(duì)特定藥品的慈善項(xiàng)目或捐助計(jì)劃等。
(四)專科醫(yī)生
指滿足以下條件的醫(yī)生：
1.具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；
2.具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；
3.具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；
4.確診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。
(五)耐藥
是指經(jīng)相應(yīng)藥品治療后，出現(xiàn)下列情形之一的，即定義為耐藥。（1）實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展。（2）非實(shí)體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤）在臨床上常無(wú)明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)（包括：中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤 專業(yè)委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)健委、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等）的指南規(guī)范，對(duì)患者的骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論。
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