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DRG付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)盈利點(diǎn)的不同造就了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在不同的違規(guī)類型。按項(xiàng)目付費(fèi)的盈利點(diǎn)來源于項(xiàng)目的累積和利潤率,，違規(guī)以收費(fèi)違規(guī)（重復(fù)收費(fèi),、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、串換收費(fèi),、自立項(xiàng)目收費(fèi)等）,、支付違規(guī)（超范圍支付、超限定支付等）,、分解住院（按病種付費(fèi),、單病種付費(fèi)等）、低指征住院（無指征住院,、體檢入院,、掛床住院等）等為主；DRG付費(fèi)的盈利點(diǎn)來源于病例實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用,，違規(guī)以分解住院,、醫(yī)療不足、選擇患者,、低碼高編,、高碼低編、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等為主,。同時(shí),，按項(xiàng)目付費(fèi)的違規(guī)收費(fèi)及違規(guī)支付行為在DRG付費(fèi)后依然存在，并且對DRG付費(fèi)的結(jié)算產(chǎn)生實(shí)際影響,。

1.分解住院

未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咿k理出院，并在短時(shí)間內(nèi)因同一疾病或相同癥狀再次辦理入院,，將參?；颊邞?yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過程分解為兩次以上診療過程的行為。

分解住院可以發(fā)生在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu),，也可以發(fā)生在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)聯(lián)體,、醫(yī)共體、醫(yī)療集團(tuán),、甚至是“協(xié)議體”之間）,。分解住院后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)入一個(gè)DRG組結(jié)算的病例因分解住院,，進(jìn)入兩個(gè)甚至多個(gè)DRG組結(jié)算,。

2.重復(fù)住院

參?；颊咴诙虝r(shí)間內(nèi)以不同疾病或診斷多次住院,。與分解住院相同點(diǎn)在于短時(shí)間內(nèi)多次住院，不同點(diǎn)在于多次住院的疾病診斷不相同,。重復(fù)住院也可以發(fā)生在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu),，也可以發(fā)生在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體,、醫(yī)療集團(tuán),、甚至是協(xié)議體之間）,。

3.選擇患者

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員所患疾病的不同，對入院后疾病的DRG入組及可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)判,，選擇有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)“盈利”的病例,，拒絕可能會(huì)產(chǎn)生“虧損”的病例。分為選擇輕癥,、推諉重癥,。

（1）選擇輕癥

選擇有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)“盈利”的輕癥病例，病例費(fèi)用通常屬于DRG組內(nèi)“權(quán)重低”且費(fèi)用“補(bǔ)償比高”的病例,。

（2）推諉重癥

推諉不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“虧損”急危重癥病例,，費(fèi)用通常屬于DRG組內(nèi)“權(quán)重高”但費(fèi)用“補(bǔ)償比低”，甚至“補(bǔ)償比”產(chǎn)生“倒掛”的病例,。

4.低指征住院

醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《臨床診療指南》,，將可在門診治療的患者收治住院、將病情簡單診斷明確可以口服藥治療為主收治入院,、門診常見疾病手術(shù)可在門診或門診觀察治療的收治住院,；甚至患者在院期間只做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查和簡單治療的,，以健康查體為主要目的,；病情穩(wěn)定的腫瘤、腦卒中患者,，收住院后以口服藥物治療為主的,；以及向患者過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報(bào)銷誘導(dǎo)患者住院接受治療的各類收治行為。

5.低碼高編

違反《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》通過不實(shí)不當(dāng)填報(bào)診斷,、手術(shù)/操作等信息的方式將病例分入權(quán)重更高的DRG分組的行為,。

（1）升級診斷

醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》，在更高權(quán)重組內(nèi)找近似診斷并進(jìn)行編碼,，獲得更高的“補(bǔ)償比”,。

（2）虛假診斷

將應(yīng)進(jìn)入ADRG中低權(quán)重DRG組的病例，根據(jù)MCC/CC表通過虛增次要診斷,，分入ADRG中的高權(quán)重組,，獲得更高的“補(bǔ)償比”。

（3）多編診斷

未按《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》要求,，填寫了“對當(dāng)前住院沒有影響的早期診斷”或“對本次住院資源消耗沒有影響的其他診斷”,，病例由“低權(quán)重組”變?yōu)椤案邫?quán)重組”。與虛假診斷不同的是,，多編的早期診斷是明確診斷的,，只是對本次住院的醫(yī)療資源消耗沒有產(chǎn)生影響，不屬于“虛假”范疇,。

6.高碼低編

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例費(fèi)用超過結(jié)算費(fèi)用過多,，但為達(dá)到“高倍率”費(fèi)用時(shí),，將診斷向較低權(quán)重組進(jìn)行編碼入組，從而使該病例費(fèi)用達(dá)到“高倍率”,，納入“按項(xiàng)目付費(fèi)”結(jié)算,。以降低該病例費(fèi)用虧損率。

7.轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用讓患者自費(fèi)支付（醫(yī)保轉(zhuǎn)自費(fèi)）,，將住院發(fā)生的費(fèi)用讓患者在門診支付（住院轉(zhuǎn)門診），或讓患者到院外購買的行為（住院轉(zhuǎn)門診）,。轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用會(huì)增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能獲得更高的“補(bǔ)償比”。

8.有意歧義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例費(fèi)用超過結(jié)算費(fèi)用過多,，但為了降低該病例費(fèi)用的虧損率,，選擇與主要診斷不相匹配的手術(shù)/操作進(jìn)行編碼，該病例無法正常入組,，進(jìn)入“QY組”按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算（蘇州QY組按80%進(jìn)行結(jié)算）,。

9.對DRG結(jié)算產(chǎn)生影響的違規(guī)收費(fèi)及支付行為

違規(guī)收費(fèi)具有天然的違規(guī)性，但從單個(gè)病例上來說,，并不一定都對醫(yī)?；鹪斐芍苯訐p失（雖然從宏觀層面上來說，還是有造成醫(yī)?；饟p失的風(fēng)險(xiǎn)）,。因?yàn)椤暗捅堵省薄案弑堵省闭叩拇嬖冢Ｈ虢M病例會(huì)因?yàn)椤斑`規(guī)收費(fèi)”部分而產(chǎn)生“躍遷”結(jié)算,，包括從“低倍率”向“正常倍率”“躍遷”,、“正常倍率”向“高倍率”“躍遷”，這種“躍遷”改變了入組病例的結(jié)算方式,，造成了醫(yī)?；鸬膿p失。

違規(guī)支付將應(yīng)由患者承擔(dān)的部分納入醫(yī)?；鸪袚?dān),，在DRG結(jié)算時(shí)必定會(huì)影響實(shí)際支付費(fèi)用，造成醫(yī)?；鸬膿p失,。

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保筆記